НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Актуальность. Переливание крови и ее препаратов представляет собой серьезное вмешательство во внутреннюю среду организма, его гомеостаз и иммунную систему, поэтому в последние годы считается общепризнанным применение их только по строго определенным показаниям. Ограничение использования переливаний крови и ее компонентов становится возможным за счет применения новых альтернативных методов терапии [1,2]. Одним из таких альтернативных методов является предоперационная и предперфузионная заготовка аутокрови. Аутокровь обладает бесспорным преимуществом перед донорской кровью, особенно при проведении операций на открытом сердце с искусственным кровообращением [3].
Цели и задачи исследования. Изучение показателей кислородного баланса организма кардиохирургических больных в связи с предперфузионной и предоперационной заготовкой аутокрови при операциях на сердце в условиях нормотермического искусственного кровообращениия (ИК).
Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца (ППС) и ИБС. Все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу включено 16 пациентов, которым в качестве кровесберегающей технологии производили заготовку аутокрови. В контрольной группе было 18 пациентов, которым заготовку аутокрови не проводили. Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства на открытом сердце в условиях нормотермического ИК с первичным объемом заполнения контура ИК кристаллоидными растворами. Больные основной и контрольной групп по возрасту, полу, функциональному классу по NYHA, фракции выброса левого желудочка, степени легочной гипертензии, сопутствующей патологии достоверно не различались.
Показаниями к заготовке аутокрови считали предполагаемую операционную кровопотерю более 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), особенно у больных с редкой группой крови и/или отягощенным трансфузионным анамнезом.
В основной группе производили заготовку аутокрови в следующих вариантах:
1. Однократная эксфузия и консервирование 450-500 мл (до 10% ОЦК) крови больного за один или два дня до операции.
2. Двукратная (до 15% ОЦК) заготовка, так называемый “прыгающий метод”, по известной методике (в предоперационном периоде производили эксфузию крови через день в возрастающих дозах, при этом каждую последующую эксфузию компенсировали вливанием ранее заготовленной аутокрови; последний забор крови выполняли за один или два дня до операции) [3].
Этапы исследования: при однократной и двукратной заготовке заготовке крови - во время взятия крови, через сутки после взятия, перед операцией, в первые и вторые сутки после операции. Пациентам основной группы также была выполнена предперфузионная эксфузия крови с объемом до 20% от ОЦК. Изучение показателей происходило на этапах до эксфузии, 30 мин ИК, после возврата аутокрови (после завершения основного этапа операции) и в раннем послеоперационном периоде.
Расчет предполагаемой динамики концентрационных показателей крови пациентов при заготовке аутокрови выполняли по формуле: Hbрасч = (Hbисх  ОЦК - Hbисх  А) / ОЦК,
где Hbрасч – предполагаемая концентрация гемоглобина (считали минимально допустимым значение 100) после забора аутокрови (г/л); Hbисх - исходная концентрация гемоглобина (г/л); ОЦК – объем циркулирующей крови (л); А – объем (считали максимально допустимым 10% ОЦК) забираемой аутокрови (л). После преобразования получили:
А = (Hbисх - Hbрасч)  ОЦК
Hbисх
Исследовали газовый состав, показатели кислотно-щелочного равновесия артериальной и венозной крови, уровень гемоглобина, гематокрит, индекс потребления кислорода (IVO2), индекс доставки кислорода (IDO2), коэффициент утилизации кислорода, лактат, сатурацию кислорода в артериальной и венозной крови (SaО2, SvО2), а также общий белок и альбумин. Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа.
Полученные результаты. Изменений в показателях кислородного баланса при однократной заготовке аутокрови за день до операции по сравнению с исходными значениями не произошло.
При двукратной заготовке крови за два дня до операции наблюдали изменения в некоторых показателях: у пациентов с ППС отмечалось снижение уровня гемоглобина на 39%, гематокрита – на 29%, общего белка – на 9%, альбумина - на 15% непосредственно перед операцией. При этом истинная динамика концентрационных показателей крови соответствовала расчетной. В то же время показатели гемодинамики, кислородного баланса и лактата не выходили за пределы нормы, что говорит об адекватной доставке кислорода тканям.
Во время нормотермического ИК при снижении гематокрита до 20% не происходило достоверных изменений показателей кислородного баланса организма пациентов. При значениях гематокрита < 20% индекс потребления кислорода снижался на 15-30%. Для того, чтобы не страдала доставка кислорода тканям при таком снижении гематокрита, мы увеличивали объемную скорость перфузии в среднем на 20%. При этом отслеживали IVO2, ВЕ, SvO2, лактат. В раннем послеоперационном периоде при низком гематокрите IVO2 считали основным показателем при назначении инотропных препаратов для нормализации СИ и значений кислородного баланса.
Выводы:
1. Исследование показателей кислородного баланса и лактата позволили выбрать наиболее приемлемые варианты заготовки аутокрови. Это либо однократный забор 10% ОЦК за день до операции в сочетании с предперфузионным забором до 20% ОЦК; либо, при предполагаемой большой кровопотере и при отсутствии противопоказаний, двукратный забор аутокрови за два-четыре дня до операции в объеме до 15% ОЦК.
2. Проведение нормотермического ИК при снижении гематокрита ниже 20% возможно без использования препаратов донорской крови, что достигается увеличением ОСП под контролем показателей кислородного баланса организма пациента.
3. Критерием наличия тканевой гипоксии в раннем послеоперационном периоде могут служить показатели состояния кислородного баланса организма, в частности IVO2, на основании которого вначале назначаются инотропные препараты с целью повышения СИ, а при их неэффективности – препараты донорской крови.

Список литературы:
1. Дудко В.А. Моделированная гипоксия в клинической практике / В.А.Дудко, А.А.Соколов. – Томск: STT, 2000. - 352 с.
2. Слепушкин В.Д. Кислородный баланс как показатель обоснованности отказа от переливания крови у критических больных / В.Д.Слепушкин, Д.П.Доев, Д.А.Аддаев // Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) / Под ред. Ю.В.Таричко. - М. : Центр образовательной литературы, 2003. - С. 23 - 25.
3. Шевченко Ю.Л. Аутодонорство крови и ее компонентов: состояние проблемы и перспективы развития / Ю.Л. Шевченко // Трансф.мед. - 1995. - №5. - С. 11 - 13.