ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г.Томск
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Несмотря на огромное количество кардиохирургических операций, проводимых в мире, в литературе до сих пор не освещены вопросы возникновения и профилактики аритмий в послеоперационном периоде. Очевидно, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в неоперированном сердце. Кроме того, ассоциированные с ними осложнения достаточно часты и нередко приводят к гибели пациентов.
Фибрилляция предсердий (ФП) является грозным и часто фатальным осложнением заболеваний сердца, одно из ведущих мест среди которых занимают ревматические пороки клапанов левых камер сердца и ишемическая болезнь сердца.
В настоящее время практически общепризнанно, что сохранение фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде снижает производительность сердца. В связи с этим, важнейшим фактором послеоперационного восстановления пациента является сохранение синусового ритма с активной систолой правого предсердия [1].
Фибрилляция предсердий обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастание сердечной недостаточности и высокой частотой тромбозов левого предсердия, значительно повышающих риск системных тромбоэмболий. По данным Creswell L.L. с соавторами [2] количество эмболических осложнений возрастaло с 1,4% в группе без ФП до 3,3% в группе пациентов, у которых регистрировалась ФП после операции.
Одним из осложнений операций с искусственным кровообращением является развитие синдрома слабости синусового узла (СССУ), в основе которого лежит снижение функции автоматизма синоатриального (СА) узла (водителя ритма I порядка). Выделяют две основные причины развития синдрома слабости синусового узла: длительно существующая фибрилляция предсердий и хирургическое вмешательство на сердце. У больных со слабостью синусового узла, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия, периодическое появление эктопических ритмов, СА-блокада и синдром брадикардии-тахикардии, что требует проведения временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде и имплантации искусственного водителя ритма в дальнейшем [3].
Отмечено, что нарушения сердечного ритма пролонгируют, в среднем, на 2,2 суток пребывание больных в палате интенсивной терапии, а также увеличивают на 1,3% потребность в имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца на 5,2% чаще развивaются желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков [4].
Цель исследования. Оценить частоту возникновения жизнеугрожающих аритмий у пациентов после операций с искусственным кровообращением в зависимости от проведения анте- или ретроградной кардиоплегии.
Материал и методы. В отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН нами изучены истории болезни 40 пациентов (7 женщин и 33 мужчины), от 17 до 66 лет, которым в период с 1988 по 2005 годы было выполнено изолированное протезирование аортального клапана различными типами искусственных клапанов сердца. В эту группу вошли пациенты как со стенозом устья аорты, так и с недостаточностью аортального клапана. В качестве контрольной группы были взяты 20 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием антеградной кровяной холодовой кардиоплегии (среднее количество шунтов – 2-3).
В группе с изолированным протезированием аортального клапана все пациенты имели до операции синусовый ритм, 29 (72,5%) из них проведена антеградная кристаллоидная кардиоплегия, 2 (5%) антеградная кровяная кардиоплегия, 7 (17,5%) – ретроградная кровяная и 2 (5%) анте-, а затем ретроградная кровяная кардиоплегия. Антеградная кардиоплегия выполнялась посредством раздельной канюляции правой и левой коронарных артерий. Кардиоплегический раствор вводился болюсно. Ретроградная кардиоплегия выполнялась с помощью канюляции устья коронарного синуса. Кардиоплегический раствор подавался под постоянным контролем давления в коронарном синусе для предотвращения развития интерстициального отёка миокарда.
Результаты и их обсуждение. Среди пациентов, оперированных на аортальном клапане, возникновение наджелудочковых аритмий в послеоперационном периоде отмечалось у 6 человек (15%). Фибрилляция предсердий наблюдалась у 1 пациента (17%). Развитие СССУ после операции произошло у 5 человек (83%).
В группе с изолированным протезированием аортального клапана выявлено следующее: ни у одного из 29 (72,5%) пациентов, которым проводилось антеградное введение кристаллоидного кардиоплегического раствора St. Thomas, в послеоперационном периоде развития наджелудочковых нарушений ритма не отмечено.
Кровяной кардиоплегический раствор вводился 11 (27,5%) пациентам: 2 (18,2%) антеградно, 7 (63,6%) ретроградно, 2 (18,2%) анте-, затем ретроградно. В подгруппе с ретроградным введением раствора, у 4 (57%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено возникновение СССУ, что потребовало проведение временной ЭКС в течение, в среднем, 3,5 суток с последующим восстановлением синусового ритма. При антеградном введении раствора осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. При анте- и ретроградном введении у 1 пациента в послеоперационном периоде отмечен СССУ, временная ЭКС 3 суток, восстановился синусовый ритм достаточной частоты; у 1 пациента на 8 сутки после операции развился пароксизм ФП, купирован внутривенным введением кордарона.
В контрольной группе жизнеопасных нарушений сердечного ритма не отмечено.
Выводы. Антеградная кардиоплегия у пациентов с протезированием аортального клапана приводит к меньшему количеству осложнений в виде развития жизнеугрожающих аритмий в послеоперационном периоде. Однако введение кардиоплегического раствора раздельно в устья правой и левой коронарных артерий значительно усложняет и удлиняет основной этап проводимой операции.
Введение кардиоплегического раствора ретроградно значительно упрощает работу хирурга и ведет к уменьшению продолжительности основного этапа операции. В то же время ретроградное введение кардиоплегического раствора в большом проценте случаев приводит к развитию наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы:
1. Евтушенко А. В. К вопросу о патогенезе сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий / А. В. Евтушенко, И. В. Антонченко, В. О. Киселев и др. // Progress in Biomedical Research – 2000. – т. 5. – С. 128-131.
2. Creswell L. L. Postoperative Atrial Fibrillation: an old problem crying for new solutions / L.L. Creswell, R. J. Damiano // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - 121 – P. 638-641.
3. Cox J. L. The surgical treatment of atrial fibrillation III. Development of a definitive surgical procedure / J. L. Cox, B. R. Schuessler, J. H. D’Agostino // J. thorac. cardiovasc. surg. - 1991. - v.101. - p. 569-58
4. d’Amato, T. A. Reduced Incidence of Atrial Fibrillation With Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass / Edward B. S, Robert J. W, Sakert T, Daniel H. B, Magovern J. A. - Ann Thorac Surg 2000 ; 70 p.