Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра эндокринологии и диабетологии

Спектр клинических проявлений влияния избытка тиреоидных гормонов на костную ткань достаточно широк и охватывает как все случаи эндогенного гипертиреоза, так и ятрогенные формы. Гипертиреоз ведет к повышению и ускорению метаболизма костной ткани. Усиление костеобразования не компенсирует резкого повышения костной резорбции, в результате уменьшается масса кости [1].

Цель настоящего исследования — изучить особенности костного метаболизма у больных с  диффузно-токсическим зобом.

Материал и методы. В исследование включены жители г. Томска, обратившиеся или наблюдавшиеся в городских поликлиниках. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на костный метаболизм (группа ревматоидных заболеваний, хроническая почечная недостаточность, прием глюкокортикоидов), а также женщины в менопаузе. В исследовании участвовало 70 чел., из них 40 пациентов с верифицированным диагнозом диффузного токсического зоба и 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой, без патологии щитовидной железы и без других заболеваний, сопровождающихся снижением минеральной плотности кости. Среди обследованных больных  - 27,5% мужчин и 72,5% женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 45 лет, в среднем (35,0 ± 4,7) года. Диагноз тиреоидной патологии верифицировался на основании анализа жалоб, объективного статуса, результатов УЗИ щитовидной железы (ЩЖ). Функциональное состояние ЩЖ оценивали на основании определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св.Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови. О состоянии костного метаболизма судили по концентрации в сыворотке крови биохимического маркера костного формирования (остеокальцина) и маркеров резорбции кости (пиридинолинов). Анализировались данные ультразвуковой денситометрии (УЗД) пяточной кости на ультразвуковом остеометре «Achilles Express» («Lunar», США). Изменения плотности костной ткани оценивали по Z-индексу (относительно средних значений для данного возраста и пола) и Т-индексу (сравнение с пиковыми значениями плотности кости у женщин в возрасте 30 лет). Снижение плотности кости более чем на 1 стандартную девиацию (СД) рассматривали как остеопению, а более 2 СД (Z-индекс) и 2,5 (Т-индекс) — как остеопороз. Значения представлены как Ме (Q1—Q3), где Ме — медиана, Q — интерквартильный размах. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS. Статистическая значимость различий между группами оценена с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для изучения связи между показателями применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r<0,6 рассматривали как слабую линейную зависимость, r = 0,6 - 0,8 — как умеренную и r>0,8 — как высокую линейную зависимость).
Результаты и обсуждение Биохимические показатели костного метаболизма (остеокальцин, пиридинолины, щелочная фосфатаза, кальциурия, кальциемия, фосфоремия) характеризовались отсутствием статистически значимых различий в исследуемой и контрольной группах. Возраст больных не оказывал влияния на содержание биохимических маркеров костной ткани в сыворотке крови. Коэффициент корреляции по отношению к остеокальцину равен 0,2 (р = 0,149), по отношению к пиридинолинам r = 0,01 (р = 0,947). В обоих случаях отмечалась прямая положительная связь, но статистически незначимая.

Анализ данных УЗД показал, что только у 32,5% пациентов в состоянии тиреотоксикоза плотность пяточной кости (с трабекулярным типом строения) сохранялась на уровне нормы, у 67,5% исследуемых отмечалось ее снижение. Выявлены статистически значимые различия показателей минеральной плотности кости у пациентов с тиреотоксикозом и в контрольной группе (U = 65,0; р < 0,0001), что совпадает с результатами полученными в исследованиях других авторов [2]. При этом длительность тиреотоксикоза оказывала влияние на состояние плотности кости (U = 5,0; р < 0,0001) (проведено сравнение подгрупп с длительностью нелеченного заболевания до 12 мес и более 1 г.). На степень снижения плотности костной ткани влияли также повышенное содержание тиреоидных гормонов (U = 65,0; р < 0,0001). Избыток тиреоидных гормонов ускорял процессы остеосинтеза (U = 41,0; р < 0,0001), увеличивал содержание маркеров резорбции кости (пиридинолинов - U = 43,0; р < 0,0001 и щелочной фосфатазы - U = 103,5; р < 0,019). Однако полученные данные не позволили установить статистически значимое влияние избытка тиреоидных гормонов на содержание фосфора и кальция в крови, а также выведение кальция с мочой. Избыток тиреоидных гормонов одинаково влиял на состояние плотности кости как у лиц молодого (от 18 до 29 лет) возраста (U = 14,0; р = 0,01), так и зрелого (от 30 до 45 лет, U = 13,5; р = 0,034). При исследовании содержания маркера резорбции кости также не выявлено различий в вышеуказанных возрастных группах (U = 6,0 для молодого возраста, U = 10,0 для возрастной группы 30-45 лет, р = 0,03). Снижение уровня ТТГ (Ме (Q1—Q3) 0,645 (0,03—0,1)) сопровождалось повышением содержания остеокальцина 29,8 (19,95—42,1)) и пиридинолинов 1 800,0 (1 065,0—2 515,65)), но повышение уровня пиридинолинов было менее выраженным, чем повышение уровня остеокальцина. Вычисление коэффициентов корреляции позволило получить следующие данные: определено наличие линейной обратной слабой, статистически достоверной зависимости (r=–0,3; р = 0,02) уровней содержания ТТГ и биохимического маркера костного формирования (остеокальцин) и линейную обратную, слабую, статистически незначимую (r = –0,2; р = 0,103) зависимость уровней содержания ТТГ и маркеров резорбции кости (пиридинолины). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что резорбция кости при диффузном токсическом зобе происходит быстрее, чем образование кости. При проведении сравнительного анализа получены достоверные доказательства зависимости плотности кости от пола. У женщин выявлены достоверно значимые различия показателей плотности кости в группе с тиреотоксикозом и в контрольной группе (р = 0,001), у мужчин различия не были подтверждены (р = 0,111).
Выводы:
1.     У больных с ДТЗ обнаружено снижение прочности кости с трабекулярным типом строения, более выраженное у лиц женского пола.
2.     Длительность тиреотоксикоза более 1 г. увеличивает степень снижения прочности кости.
3.     Современные методы мониторинга костной массы - костная денситометрия, маркеры костного обмена (пиридинолины, остеокальцин) могут быть критериями оценки состояния метаболизма костной ткани у пациентов с ДТЗ, являющихся группой риска формирования патологических переломов костей.

1.    Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы лечения [ Электронный ресурс ] / Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И.
2. Влияние манифестного и субклиничес кого тиреотоксикоза на костную систему взрослых / Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Г.А. Мельниченко // Проблемы эндокри ноологии. – 2007. – Т. 53. – №2. – С. 9 – 15.