Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии

Эссенциальный тремор (ЭТ) является самым распространенным экстрапирамидным расстройством. Частота встречаемости в разных регионах мира значительно варьирует и по данным разных исследователей составляет от 0,3 до 17% [5]. В классическом варианте дрожание является единственным симптомом данного заболевания и может проявляться в разном возрасте, иметь различную локализацию и степень выраженности. При наличии таких дополнительных признаков, как нарушение тандемной ходьбы (по одной линии), легкая постуральная неустойчивость, легкая гипомимия, ахейрокинез (нет содружественных движений рук при ходьбе), мышечная дистония или миоклония, говорят об «эссенциальном треморе-плюс» [3]. В основе появления тремора лежит генетически детерминированный дисбаланс нейротрансмиттерных систем головного мозга, приводящий к нарушению соотношения между скоростью расслабления и сокращения мышечных волокон [1]. Помимо повышения активности норадренергической системы, которая, как правило, устраняется назначением ?-адреноблокаторов, при этой патологии наблюдается снижение холинергической активности. Дисфункцию мозжечково-стволовых и мозжечково-таламо-корковых систем предполагают в качестве ключевого звена патогенеза ЭТ. Центральный механизм ЭТ подтверждается данными позитронной эмиссионной томографии [1, 3, 4].
Целью данного исследования явилась оценка выраженности двигательных, когнитивных и психических симптомов ЭТ и эффективности применения препаратов, стимулирующих дофаминергическую медиацию (проноран и мирапекс) для их коррекции.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 38 пациентов (16 мужчин и 22 женщины, средний возраст 36,2±5,3 года) с ЭТ, оказавшихся резистентными к традиционно используемым ?-адреноблокаторам (пропранолол). Все обследованные имели среднее и средне-специальное или высшее образование (длительность обучения составляла 13,9±4,2 года). Проводили комплексное обследование, которое включало неврологический осмотр, при этом акцентировали на локализацию и степень выраженности дрожания (постуральный тремор регистрировали при вытянутых вперед кистях, кинетический – при пальценосовой пробе); нейропсихологическое исследование (краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), батарея «лобных» тестов, тест «повторение цифр», тест «5 слов»), психометрическое тестирование для определения уровня тревоги и депрессии (шкала Бека и тест Спилберга) [2].
Всем пациентам рекомендовали  принимать проноран в течение 1 месяца, с последовательным увеличением  дозы от 1 (50 мг) до 3 (150 мг) таблеток в сутки внутрь. Во время лечения предлагали регулярно заполнять дневник, который должен был включать оценку собственного состояния, мнение о выраженности тремора родственников, образец почерка и расходящуюся спираль. Через месяц проводили повторное неврологическое обследование для сравнения степени выраженности постурального и кинетического тремора, оценивали субъективные наблюдения пациентов, их родственников и объективные изменения почерка и начертания спирали. При отсутствии положительной динамики назначали препарат мирапекс (прамипексол), начиная с 0,25 мг до 1 мг в сутки на 1 месяц.
Результаты. При проведении обследования изолированный тремор головы выявили у 2 (5,3%) пациентов; постуральный тремор в руках преобладал над кинетическим – у 12 (31,6%), из них у 3 (7,9%) сочетался с тремором головы по типу «нет-нет» и у 4 (10,5) – по смешанному типу. Сочетание постурального и кинетического дрожания наблюдалось у большинства – 23 (60,5%), причем у 2 (5,3%)  сопровождался тремором головы по типу «да-да», у 4 (10,5) – по типу «нет-нет» и у 7 (18,4%) – по смешанному типу. Только у 1 (2,6%) - было зарегистрировано преобладание кинетического компонента тремора над постуральным.
Общий уровень когнитивных функций в среднем составил 28,09±0,91 баллов по КШОПС и 16,12±0,86 баллов по батареи «лобных» тестов, причем, ни у одного из обследованных этот показатель не был ниже возрастной нормы. Однако качественный анализ показал, что пациенты с ЭТ испытывали трудности при вхождении в задание, не могли длительное время концентрировать внимание (тест «повторение цифр», тест «5 слов»), быстро наступало ослабление умственной работоспособности.
Депрессия выявлена  у 16 (42,1%) больных, повышенная тревожность – у 21 (55,3%).
Хороший и отличный эффект при приеме пронорана мы наблюдали у 7 (18,4%) пациентов, удовлетворительный – у 12 (31,6%), при р<0,05; отсутствие статистически значимых изменений – у 19 (50%). Были зарегистрированы единичные случаи побочного действия препарата: у 5 (13%) – дискомфорт в желудке и/или тошнота, у 2 (5,2%) – шум и ощущение тяжести в голове, которые самостоятельно прошли через 5-7 дней приема препарата. Группе пациентов, у которых клинический эффект не был достигнут (19 человек, из них 7 мужчин и 12 женщин, средний возраст 39,6±4,7 года), затем назначили мирапекс внутрь в течение 1 месяца с рекомендацией постепенно титровать дозу и продолжить вести дневник. После месячного курса терапии достигли следующих результатов: хороший и отличный эффект - 8 (42,1%) человек, удовлетворительный – у 6 (31,6%), при р<0,05; отсутствие статистически значимых изменений – у 5 (26,3%), что может говорить о стабилизации их состояния, усиления дрожания ни у кого не отмечалось. Побочных эффектов зарегистрировано не было.
Динамика показателей нейропсихологического и психометрического тестирования на фоне приема пронорана и мирапекса статистически не значима (р>0,05).
Выводы:
1.    Среди обследованной группы больных с ЭТ преобладал постурально-кинетический тремор верхних конечностей, причем в 53% случаев он сопровождался тремором головы.
2.    Полученные результаты оценки когнитивной сферы пациентов соответствуют возрастной норме (28,09±0,91 баллов по шкале КШОПС и 16,12±0,86 – по результатам батареи «лобных» тестов), хотя отдельные компоненты отклоняются в худшую сторону (трудности при вхождении в задание, снижение концентрации внимания, быстрое снижение умственной работоспособности).
3.    По результатам психометрического тестирования: симптомы депрессии - у 16 (42,1%) больных, повышенная тревожность – у 21 (55,3%).
4.    Проноран (пирибедил) и мирапекс (прамипексол) достоверно уменьшали выраженность дрожания, хотя и не оказывали существенного влияния в нейропсихологической сфере. Это позволяет рекомендовать их применение для коррекции гиперкинеза у больных с ЭТ при неэффективности блокаторов норадренергической медиации.

Список литературы:
1.    Бархатова, В. П. Эссенциальный тремор. Патология нейротрансмиттеров / В. П. Бархатова, А. В. Карабанов, И. А. Иванова-Смоленская // Неврологический журнал. – 2007. – №2. – С. 4 - 7.
2.    Голубев, В. Л. Спектральный анализ вариабельности частотно-амплитудных характеристик дрожания при эссенциальном треморе и дрожательной форме болезни Паркинсона / В. Л. Голубев, Р. К. Магомедова // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006. – №1. – С. 43 - 48.
3.    Левин О. С. Нейропсихологические нарушения у больных эссенциальным тремором / О. С. Левин // Неврологический журнал – 2005. – №4. – С. 25 -32.
4.    Экстрапирамидные расстройства / Под ред. Штока В. Н. – М. : МЕДпресс-информ. – 2002. – 607 с.
5.    Эссенциальный тремор / И. А. Иванова-Смоленская // Медицинская газета. – 2003. – №33. [ Электронный ресурс ]. – Электрон. журн.