Томский военно-медицинский институт, г. Томск
Кафедра хирургии

   Проблему лечения мочекаменной болезни (МКБ) уже не одно десятилетие решают урологи разных стран мира. Хирургические методы лечения уролитиаза претерпели значительные изменения – от травматичных и грубых нефрэктомии и литотомии до малоинвазивных: дистанционной ударно – волновой литотрипсии и эндоскопической контактной литотрипсии, позволяющие извлекать камни менее травматичным способом. Если не удавалось «вымыть» камни при помощи большого количества мочи, единственным способом лечения ещё 20 лет назад было хирургическое вмешательство – люмботомия с последующей литотомией. На смену открытым операциям на почках или мочеточнике, пришли новые технологии, позволяющие извлекать камни менее травматичным способом. Сначала такие процедуры проводились с использованием инструмента, способного захватить камень целиком, позже стали применять устройство, направленное на разрушение камня с применением энергии. Такие операции известны как литотрипсия: от греческого LITHOS – камень, TRIPSY – фрагментация, дробление [Дзеранов Н.К., Кузьменко В.В., 1994].
   Несмотря на многообразие медицинской техники, созданной для контактной и дистанционной литотрипсии, универсального аппарата, удовлетворяющего современным требованиям не существует.
   В  Конструкторско-Технологическом Центре Томского Научного Центра СО РАН был разработан и внедрен в клиническую практику на базе клиники хирургии ТВМедИ малогабаритный электроимпульсный литотриптор «Камень [1]. Параметры работы аппарата: энергия импульса зонда 0,1-0,7Дж; частота следования импульсов 1-5 Гц; длительность фронта импульса до 1 мкс. В основе действия данного прибора – разрушение материала путем воздействия электрического импульса наносекундной длительности на тело, погруженное в жидкость, в результате чего разряд развивается в объеме камня и вся энергия тратится на его разрушение, а не образование ударной гидравлической волны.
  С целью оптимизации параметров работы прибора был разработан аппарат «Уролит», обладающий следующими техническими характеристиками: габариты 320х110х420мм; вес 9кг; энергия импульса зонда I (для фрагментации камней в мочеточниках): 0,2-1,0Дж; энергия импульса зонда II (для фрагментации камней в почках и мочеточниках): 0,1-0,4Дж; количество импульсов, генерируемых в одной пачке: 2-99; частота импульсов, генерируемых в одной пачке: до 5Гц. В связи с повышением параметров мощности контактного электроимпульсного литотриптора «Уролит» по сравнению с аппаратом «Камень» возник вопрос о безопасности электрического разряда большой мощности (до 1Дж) для живых тканей.
  Цели исследования. Улучшить результаты фрагментации камня при минимальном воздействии на стенку мочевого пузыря и мочеточника.
  Задачи исследования. Изучить в эксперименте степень повреждения и сроки восстановления слизистой оболочки мочеточника в результате воздействия на неё электрическим импульсом литотриптора «Уролит» в разные сроки при разных режимах работы прибора.
   Материал и методы. С целью изучения степени повреждения и сроков восстановления слизистой оболочки мочеточника в результате воздействия на неё электрическим импульсом аппарата «Уролит» в разные сроки, при разных режимах работы прибора на базе ТВМедИ проводилась экспериментальная работа на 10 беспородных собаках обоего пола массой тела от 8 до 20кг.
   В ходе работы, животным выполнялись лапаротомия и выделение мочеточника, после чего на его стенку путём наложения серозных швов наносились метки. На 1см выше устья мочеточника поперечным разрезом производилась уретеротомия и через разрез вводился зонд – электрод литотриптора. На уровне каждой метки воздействовали на слизистую мочеточника непосредственным контактом электрода с мощностью энергии в импульсе: 0,6Дж; 0.8Дж и 1Дж, после чего производили уретерорафию и послойное ушивание раны.
В различные сроки мочеточники забирались для гистологического исследования. Исследование гистологических препаратов проводилось на микроскопе Axiostar plus. Под увеличением х100 и х400. Окрашивание гистопрепаратов гематоксилин-эозин. Микрофотографии полученных срезов выполняли на микроскопе Axiostar plus при помощи фотокамеры Nikon 100 и стандартных программ обработки изображения Photoshop 9.0 и ACDSee (США).
   Результаты. На полученных срезах были выявлены следующие изменения стенки мочеточника: сразу после воздействия: кровоизлияния в стенку мочеточника, пропотевание эритроцитов в просвет мочеточника, слущивание покровного эпителия, тромб в просвете мочеточника, разволокнение стенок и отёк мышечного слоя мочеточника. Через 1 сутки: отек всех слоёв с участками кровоизлияний, разволокнение мышечного слоя, слущивание покровного эпителия, сужение просвета мочеточника. На 7 сутки: воспалительный инфильтрат стенки мочеточника в месте воздействия. В мышечном слое очаговый фиброз, молодая грануляционная ткань, в участке "разволокнения" активное пропотевание эритроцитов, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация парауретеральной клетчатки. На 14-е сутки: воспаление в мышечной ткани, в подслизистом и мышечном слоях лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, гиперплазия покровного эпителия мочеточника, образование молодой грануляционной ткани, фиброз между мышечными волокнами. Через 3 мес. после операции: полное восстановление покровного эпителия мочеточника. Образования участков некроза, грубой рубцовой ткани и стриктур мочеточника не отмечалось.
   Выводы.
1.    Применение способа контакт¬ной электроимпульсной литотрипсии позволяет увеличить эффективность контактного дробления камней почек, мо¬четочника и мочевого пузыря любой плотности и диаметра с минимальным риском повреждения окружающих тканей.
2.    Полное восстановление стенки мочеточника в виде эпителизации слизистого слоя и образования нежной рубцовой ткани в мышечном слое происходило через 3 месяца, участков некроза стенки отмечено не было, нарушения пассажа мочи в отдалённом периоде ни в одном случае не наблюдалось.
Заключение. На фоне обилия имеющихся технических разработок в области лечения мочекаменной болезни, преимущества эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии очевидны: возможность дробления камней любого размера, плотности и локализации, удаления камня за одну операцию, амбулаторного выполнения данного оперативного вмешательства и низкий процент осложнений.