Значительные успехи в лечении пациентов с наличием одиночно сохранившихся зубов или корней съемными протезами связаны в последнее время с использованием так называемых покрывных конструкций. Сохранившиеся корни зубов выполняют роль ретенционных пунктов, в значительной мере улучшая фиксацию и стабильность, позволяя пациенту быть социально адаптированным и уверенным в функциональной и эстетической полноценности своих протезов.
Сохранять корни зубов с целью создания дополнительных условий для фиксации съемных протезов рекомендовали еще Катц А.Я. (1940); Shroder, Rumpel (1930); Elenberg (1950) и др. С теоретической точки зрения такая позиция имеет свои положительные стороны. Жевательное давление распределяется не только на слизистую оболочку, но и на ткани пародонта оставшихся зубов с возможностью регулирования жевательной нагрузки с помощью пародонто-мускулярного рефлекса. Это предотвращает атрофию альвеолярных отростков, и, в свою очередь, является профилактическим мероприятием по улучшению условий анатомической ретенции. Особенно важно это на нижней челюсти, где базис покрывных протезов имеет меньшую площадь и несет большую функциональной нагрузку за счет уменьшения границ протезного ложа. В качестве ретенционных компонентов покрывных протезов могут использоваться замковые крепления, состоящие из несъемной части, фиксируемой в корнях зубов, и ответной части - в базисе съемного протеза.
Нами в клинике кафедры ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета с 1999 по 2008 гг. было проведено ортопедическое лечение 132 пациентов в возрасте 42 - 74 лет с одиночно сохранившимися зубами, в том числе корнями зубов, разъединенными в области фуркации. Пациентам было изготовлено 206 съемных покрывных конструкций. В том числе 116 на верхнюю челюсть и 90 – на нижнюю.
Проведенные нами клинические изыскания позволяют высказать ряд суждений в
отношении результатов ортопедического лечения, проанализировать причины осложнений и ошибок, имевших место в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
В ходе обследования пациентов, обратившихся повторно с жалобами на нарушение фиксации покрывных протезов, наибольшее количество – 49% от всех осложнений, приходилось на перелом (трещина) базиса протеза в месте установки замкового крепления. Такое осложнение наблюдалось в течение первых 2 - 3 лет пользования съемными конструкциями. Перелом базиса в участке расположения кламмера либо одиночно расположенного зуба, по нашим наблюдениям, вызван концентрацией в этой области значительного функционального напряжения. Это может быть обусловлено рядом причин. Во-первых, высокой степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа в сочетании со значительной протяженностью дефектов зубного ряда, что при незначительной вертикальной подвижности опорных зубов вызывает неравномерное распределение нагрузки в участках расположения опорно-удерживающих элементов. Во-вторых, у пациентов, впервые протезируемых съемными протезами, довольно быстро (в течение первых 1 – 1,5 лет пользования) происходит изменение рельефа беззубой части протезного ложа вследствие атрофии костных структур под действием жевательного давления, что приводит к его несоответствию поверхности базиса и неравномерному распределению функционального давления. Кроме того, по мнению некоторых авторов, концентрация внутренних напряжений в базисе имеет место вследствие несоответствия коэффициентов термического расширения металлических элементов замковых конструкций и пластмассы [1].
Как было указано нами ранее, для равномерного распределения жевательного давления на всю площадь протезного ложа необходимо получать компрессионные функциональные оттиски, что позволяет обеспечить при наложении съемных конструкций (в покое) неактивированное состояние аттачменов и достаточную функциональную присасываемость протезов [3]. Избежать перелома базиса позволяет также армирование металлической сеткой, помещенной в толще пластмассовой композиции. Однако это ведет к значительному удорожанию протеза, что является непозволительной роскошью для социально незащищенных пациентов.
Нами отмечены также случаи нарушения фиксации несъемных элементов аттачменов (вкладочной части) в корнях опорных зубов, что составило 18% от всех осложнений. Условиями для возникновения названного осложнения могут являться недостаточная площадь внутрикорневой поверхности штифтовой конструкции, обусловленная малым диаметром корней зуба – особенно разъединенных в области фуркации, или вызванная недостаточной длиной корня (8 %). Следует отметить также возможность нарушения герметичности цементной фиксации вследствие подтекания десневой жидкости в зону стыка корень-вкладка в случаях расположения стенки корня ниже уровня десневого края (3 %). Наложение раббердама в названных клинических случаях зачастую оказывается невозможным, а использование цемента двойного отверждения - нецелесообразным из-за непрозрачности для светового потока металлической композиции вкладки.
Воспалительно-деструктивные изменения в пародонте корней опорных зубов, использованных для протезирования покрывными конструкциями, составили 29% от всех осложнений, наблюдавшихся нами в сроки до 8 лет. Причиной развития воспалительных процессов явились - функциональная перегрузка тканей пародонта (16 %), особенно при сохранении одного корня, даже имеющего высокий потенциал резервных сил, как у клыка верхней челюсти; травмирование базисом слизистой оболочки краевой десны корней (7 %), особенно при несвоевременном обращении пациентов для коррекции протеза и нерегулярных визитах для контрольного осмотра, а также необоснованное сохранение врачом и использование для фиксации опорно-удерживающих элементов корней зубов, имевших патологическую подвижность и рентгенологические признаки деструкции альвеолярной костной ткани в пределах ? длины корня (5 %). В связи с высокой степенью возникшей патологической подвижности корней зубов было проведено их удаление с последующей клинической перебазировкой протеза для устранения аттачмена.
Следует отметить, что у ряда пациентов в связи с низким уровнем гигиены полости рта в 3 % случаев всех наблюдавшихся нами осложнений была установлена деминерализация твердых тканей и кариес корня, повлекшие за собой необходимость удаления корня вместе с аттачменом. Поэтому во избежание осложнений следует проводить отчетливую грань при определении показаний для выбора корней для фиксации вкладочной части аттачмена.
В то же время прогнозирование возможных осложнений при непростых клинических условиях для ортопедического лечения следует непременно отражать в листе добровольного информированного согласия, являющегося приложением к договору на оказание медицинской помощи. Информирование пациента об исходах заболевания и прогнозе результатов лечения является залогом его осознанного отношения к характеру проводимых медицинских манипуляций и объективной оценки возможных осложнений. Кроме того следует знать, что если о возможности наступления вреда здоровью при оказании медицинской услуги между врачом и пациентом была достигнута предварительная договоренность, такой вред может считаться правомерным, если установлены возможные размеры и границы его наступления [3].
Иногда пациенту может казаться, что долговечность полученного результата лечения не соответствует тем усилиям и средствам, которые должны быть на него потрачены, поэтому врач-ортопед должен полностью раскрыть пациенту достоинства и недостатки всех альтернативных методов протезирования зубов, определить гарантийные сроки и получить письменное согласие на возможность осуществления плана лечебных мероприятий до начала лечения.
Профилактика и осторожность не позволяют исключить вероятность неудач, которые не зависят от действий врача и абсолютную гарантию на успех дать невозможно. Каждое осложнение является нежелательным последствием проведенного лечения, представляет собой потенциальный и неотъемлемый риск любого лечения. Поэтому правильное ведение медицинской документации и хороший психологический контакт с пациентом являются ключом к вашему успеху.