Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Одной из наиболее широко обсуждаемых тем остается диагностика артериальных гипертоний. Во-первых, ввиду широкого их распространения — настоящей пандемии, охватившей развитые страны, и тяжелых осложнений, повышающих смертность. Во-вторых, потому что и другие сердечно¬сосудистые заболевания часто клинически манифестируют этим доступным для амбулаторной диагностики синдромом. В-третьих, поскольку артериальную гипертонию, как никакой другой хронический синдром, можно успешно медикаментозно контролировать (и даже немедикаментозно предупредить, если действовать целенаправленно, своевременно и планомерно).
Больной Л., 42 года, был госпитализирован в клинику с жалобами на судороги ног, слабость, подъемы АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся выраженными головными болями, иногда — тошнотой, рвотой, слабостью.
Из анамнеза известно, что впервые эти жалобы возникли в возрасте 38 лет, они проявлялись повышением АД и сопровождались головной болью. Пациент обратился в поликлинику, где было выявлено повышение АД. Назначено лечение индапамидом, гидрохлоротиазидом, но без положительного результата. После этого больной не обследовался. Употребление гидрохлоротиазида, индапамида провоцировало нарастание мышечной слабости, стал просыпаться от болезненных судорог ног.
При госпитализации в терапевтическое отделение МСЧ № 2 г. Томска в 2002 г. существенных отклонений от нормы в данных лабораторного и инструментального обследования обнаружено не было; максимальные величины АД составляли 200/120 мм рт. ст. Рекомендованы амлодипин, гидрохлоротиазид, однако их прием также не позволял контролировать АД.
Госпитализирован в клиники СибГМУ в эндокринологическое отделение.
При поступлении — кожные покровы обычной окраски, на передней брюшной стенке — стрии. Видимые слизистые розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Индекс массы тела (ИМТ) — 27,5 кг/м2.
Отеков нет. При перкуссии грудной клетки звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18/мин. Границы сердца не смещены, тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 уд./мин., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 170/100 мм.рт.ст. (лежа), 168\102 (сидя), 170/98(стоя). Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Лабораторные методы исследования: калий 2.4мЭкв\л(3.5?5.0 мЭкв\л); алдостерон 420нг\л(70-200нг\л); активность ренина плазмы <0,3мкг\л* час(0,3?3,6 мкг\л* час). Выявлена гипокалиемия, повышение концентрации альдостерон, низкая активность ренина в плазме крови. Это позволяет предположить, что имеется автономная гиперпродукция алдостерона
Данные ЭКГ, эхокардиографии без существенных отклонений от нормы. При УЗИ брюшной полости выявлены умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий позволило исключить вазоренальную АГ: признаков стенозов магистральных почечных артерий не обнаружено.
При ЯМР брюшной полости между ножками правого надпочечника было обнаружено круглое патологическое образование размером 18х15х20 мм, с четкими ровными контурами, однородной структуры. Контуры и структура левого надпочечника неизменены. Картина расценена как объемное образование правого надпочечника; наиболее вероятно — альдостерома.
Был отменен гидрохлоротиазид и назначен спиронолактон (200 мг/сут). На фоне приема спиронолактона отмечена тенденция к снижению АД до 150—140/90 мм рт. ст. Рекомендовано употребление пищевых продуктов, содержащих достаточное количество калия, с ограничением натрия. Для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства, по поводу альдостеромы, пациент был направлен на консультацию к урологу.
Для верификации функциональности обнаруженного при ЯМР повреждения, желательно было бы выполнить селективную флебографию надпочечников с катетеризацией вен и определением концентрации кортизола и альдостерона в крови оттекающих от правого и левого надпочечников, но данный вид исследования не проводится в г. Томске.
Пациенту выполнено лапароскопическое удаление правого надпочечника. При патологоанатомическом исследовании обнаружена доброкачественная аденома, диаметром 11мм, уровень альдостерона был повышен в 6 раз. После операции у пациента сохраняется нормальное артериальное давление и содержание калия в крови без приема каких-либо медикаментов.
Таким образом, скрининговому обследованию на наличие первичного гиперальдостеронизма, по-видимому, следует, прежде всего, подвергать именно относитель¬но молодых больных тяжелой АГ. Более информативным следует считать определение уровней ренина и альдостерона в плазме крови; диагностическая ценность гипокалиемии даже в качестве ориентировочного критерия не столь велика. Следует подчеркнуть, что результаты ряда работ свидетельствуют о том, что снижение сывороточной концентрации калия при первичном гиперальдостеронизме отражает тяжесть заболевания. Однако боль¬шая часть случаев синдрома Конна в настоящее время приходится на так называемые «стертые» формы, характеризующиеся отсутствием явных структурных изменений надпочечников и проявляющиеся преимущественно повышением 18-гидроксикортикостерона (в моче).
В заключение необходимо отметить, что своевременное выявление первичного гиперальдостеронизма важно, прежде всего потому, что патогенетическое (антагонисты альдостерона и, при некоторых вариантах, кортикостероиды) и (при наличии активно продуцирующей гормон альдостеромы) хирургическое лечение позволяет добиться полного исчезновения большинства проявлений, в том числе артериальной гипертонии.

Список литературы:
1. Кэттайл, В. М. Патофизиология эндокринной системы / В. М. Кэттайл, Р. А. Арки. Пер. с англ. ? СПб. ? М. : «Невский Диалект» – «Издательство БИНОМ», 2001. – 336 с.
2. Синдром Конна: клиника, дифференциальный диагноз и лечение / Н. М. Чихладзе, Н. В. Лебедева, Д. В. Чопикашвили, И. Е. Чазова / Справочник поликлинического врача [Электронный ресурс] – Электрон.журн. – 2003. – Том 3. – № 3 ? Режим доступа к журн: http://www.consilium - medicum.com/media/refer/03_03/7.shtml
3. Дедов, И. И. Руководство по внутренним болезням. Болезни эндокринной системы. – М., 2000.
4. Ольбинская, Л. И. Артериальные гипертензии. ? М.: Медицина, 1998. ? 305 с.