Томский военно-медицинский институт, г. Томск

Среди травм органов брюшной полости как военного, так и мирного времени повреждения печени по своей тяжести, трудности диагностики и лечения являются наиболее актуальными.
За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению частоты повреждений печени. Участились случаи сочетания тупой травмы органа в результате избиения с ножевыми ранениями его. Большое количество больных поступает в стационар в состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести, что значительно усугубляет тяжесть их состояния, а в случаях алкогольного опьянения тяжелой степени значительно затрудняет диагностику. Нередки случаи отравления суррогатами алкоголя, ведущие к развитию острой печеночно-почечной недостаточности.
За период с 1999 по 2004 года в хирургическое отделение городской больницы №3 г.Томска поступило 45 пациентов с повреждениями печени. Из них 37 мужчин и 8 женщин. 38 человек поступили с проникающими ножевыми ранениями брюшной полости , 6 человек с тупой травмой живота, 1 человек с сочетанием тупой травмы живота и проникающего ножевого ранения. 18 человек находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести. 42,2% поступивших находилось в возрасте от 20 до 30 лет.
Состояние пострадавших при поступлении определялось характером травмы, степенью кровопотери, тяжестью алкогольной интоксикации. У 30 больных состояние было расценено как удовлетворительное ( объем кровопотери у них составил от 200 до 500 мл ). 15 раненых поступили в стационар с картиной геморрагического шока 2-3-4 степеней. 2 пострадавших были доставлены с кровопотерей от 2 до 3 литров. Клиника геморрагического шока характеризовалась заторможенностью пострадавших , бледностью кожных покровов, у 30 пострадавших индекс Альговера был 1,0-1,1 (1степень геморрагического шока ), у 13 пострадавших индекс Альговера был 1,5-2,0 (2-3 степень геморрагического шока ), у 2 пострадавших индекс Альговера был свыше 2,0 (4 степень геморрагического шока ).
Открытые повреждения печени, как правило, не представляют труда для диагностики: локализация ножевых ран, обильное истечение крови из них, нарастающая клиника кровопотери не вызывает сомнения в диагнозе. При закрытых травмах для диагностики широко применяется ультразвуковое исследование печени, лапароскопия. Рентгенологическое исследование в распознавании травм печени большого значения не имеет, так как часто оно не возможно из-за тяжести состояния пострадавших, к тому же оно позволяет выявить только наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование печени производят из эпигастрального, субкостального доступов и через межреберные промежутки справа с последовательным полипозиционным сканированием всех сегментов печени. Очень важное значение имела оценка данных УЗИ в динамике. При этом ценность этих исследований возрастает, если они выполняются в течении нескольких часов одним и тем же специалистом [2].
Контузия печени эхографически характеризовалась наличием в паренхиме округлых зон диаметром от 2 до 7 см с повышенной эхогенностью и нечеткими контурами, но без изменения сосудистого рисунка и жидкостных образований .
Разрывы паренхимы выглядели как зоны повышенной эхогенности неправильной зигзагообразной формы длинной от 3 до 11 см.
Подкапсульные гематомы имели характерную овальную или в виде песочных часов форму, с четкой наружной границей и неровными и нечеткими внутренними контурами.
Центральные гематомы представляли собой гипо- или анэхогенное объемное образование округлой или звездчатой формы с гиперэхогенной зоной в паренхиме по периферии этого образования [3].
Больные с ранениями печени подлежат немедленной операции. Большинство больных оперируется через 15-20 минут с момента поступления.
Широко применялась тактика одновременной противошоковой терапии в сочетании с оперативным вмешательством: анестезиолог проводил «наркоз-реанимацию» с обязательным канюлированием крупной вены, хирург лапаротомию, остановку кровотечения. Универсальным доступом являлась срединная лапаротомия. Преимущество этого доступа заключается в быстроте выполнения, минимальной кровопотери и возможности расширения доступа в различном направлении, включая срединную стернотомию. Гемостаз при повреждениях печени являлся центральной задачей оперативного вмешательства. Классический прием временного гемостаза заключался в сжатии печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом происходит временное выключение артериального и портального кровоснабжения печени, что позволяло выявить и установить повреждения ее паренхимы и сосудисто-секреторных образований. Паренхиматозное кровотечение останавливали электрической или лазерной коагуляцией, аппликацией местных гемостатиков. Небольшие кровоточащие раны печени глубиной до 1 см , поверхностные трещины и царапины наложения швов не требовали. При ножевых ранениях печени без повреждения магистральных сосудов рану ушивали через всю глубину блоковидными швами по Б.И.Альперовичу, применялась также дополнительная перитонизация или пластика сальником на ножке [1].
В случае повреждения магистральных сосудов, необходимо осуществлять резекцию печени.
Из-за трудностей снабжения донорской кровью придавалась большое значение реинфузии излившейся в брюшную полость крови, которая выполнялась 6 пострадавшим. Объем реинфузии составлял от 0,6 до 1 литра.
В послеоперационном периоде обязательно дренирование брюшной полости, при необходимости через ложе резецированного 12 ребра, с активной аспирацией. Необходимым являлось восполнение кровопотери, применение антибиотиков широкого спектра действия, стимуляция защитных сил организма назначением анаболических гормонов, пиримидиновых производных.
Летальность при ранениях печени обусловлена наличием геморрагического шока, кроме того, в послеоперационном периоде могут развиться опасные для жизни осложнения: абсцессы печени, желчный перитонит, печеночная недостаточность, гемобилии. По данным литературы летальность при повреждениях печени составляет от 22,4-42,8 %. За исследуемый период в хирургическом отделении городской больницы №3 выявлен лишь 1 летальный исход (2%). Исходы находятся в прямой зависимости от количества поврежденных органов, характера травмы, степени кровопотери. Летальность возрастает при сочетанной травме.

Список литературы:
1.    Хирургия печени / Под ред. Б. И. Альперович. - Томск. : Курсив, 1983. – 350 с.
2.    Травма печени / Под ред. А. С. Ермолова. – М. : Медицина, 2003. – 310 с.
3.    Цибуляк, Г. Н. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы к лечению / Г. Н. Цибуляк // Вестник хирургии. – 2001. – Т. 160, № 2. – С. 81-88.