Военно-медицинский институт, г. Томск

Пневмония – локальный воспалительный процесс в легочной ткани. И первым диагностическим шагом всегда является рентгенологическая объективизация и оценка этого участка оплотнения паренхимы легких. Двусторонняя локализация процесса при пневмониях чаще описывается как осложнение тяжелых заболеваний, таких как сепсис, травмы, ранения, особенно у раненых в голову ?1?. Публикаций, посвященных этой проблеме немного. При этом всё чаще указывают на трудности диагностики пневмоний, их дифференциальной диагностики, особенно с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), туберкулезом, опухолями легких ?2, 3?.
В литературе мало публикаций, посвященных проблеме двусторонней локализации инфильтрации легких у больных с диагнозом пневмония.
Целью работы явилось изучение распространенности, клинических особенностей, трудностей диагностики заболеваний, протекавших под маской двусторонней пневмонии.
С сентября 2005 г. по январь 2006г. проводилось клиническое обследование (тщательное изучение анамнеза, динамики клинических симптомов, параклинических данных) у больных, у которых рентгенологически при поступлении выявлена двусторонняя инфильтрация легких и на основании клинико-рентгенологических признаков выставлен предварительный диагноз ? «двусторонняя пневмония».
За этот период по «скорой помощи» в пульмонологическое отделение многопрофильного стационара был госпитализирован 171 больной с диагнозом «пневмония». Из них у 41 (24 %) был поставлен предварительный диагноз «двусторонняя пневмония». В ходе наблюдения и дообследования этот диагноз подтвердился у 21 больного (12,3 %). У 20 (11,7 %) были установлены другие причины двустороннего поражения легких: туберкулез легких – 4 случая, застойная сердечная недостаточность – 4, ТЭЛА – 3, ХОБЛ – 4, рак легких и метастазы в легкие – 2, двусторонняя эмпиема плевры – 1, альвеолит – 1, пневмокониоз – 1. Складывается впечатление, что случаев ТЭЛА было больше, но их не всегда удавалось объективизировать. Чаще заболевания протекали тяжело и в 7 случаях закончились летальным исходом.
Пациенты исследуемой группы демонстрировали ряд клинических особенностей (кроме двусторонней локализации процесса), отличающих их от «обычной» пневмонии. Чаще всего это: постепенное начало, длительный период (от недель до месяцев) лихорадки, отсутствие выраженных воспалительных изменений в крови, часто верхнее ? и средне долевая локализация процесса в легких. У больных туберкулезом: длительный субфебрилитет, несоответствие между относительно удовлетворительным общим состоянием и массивным затенением легких. Только у больных с ТЭЛА отмечалось острое начало болезни по типу крупозной пневмонии с фебрильной лихорадкой, плевральными болями, лейкоцитозом. Но при этом обращали на себя внимание пожилой возраст, рецидивирующая одышка, аритмия сердца, наличие варикозной болезни. У больных ХОБЛ выраженный диффузный пневмофиброз затруднял как клинические («фиброзные» хрипы), так и рентгенологические возможности диагностического поиска. Большие трудности отмечены при дифференциальной диагностике застойной сердечной недостаточности и гипостатической пневмонии на фоне венозного застоя в легких, особенно в первые сутки ведения больных.
Обращает на себя внимание, что почти все эти пациенты длительное время наблюдались у участковых врачей и получали повторные курсы лечения, чаще – нестероидные противовоспалительные препараты.
В стационаре план обследования больных был логичным, обоснованным, включал практически все вышеуказанные заболевания, но реализация этого плана чаще всего сводилась к пробной терапии антибиотиками, состоявшей не менее, чем из 2?3 курсов, что приводило к значительному удлинению сроков постановки окончательного диагноза. Это в ряде случаев объяснялось тем, что своевременное применение сложных и дорогостоящих методов диагностики, таких как компьютерная томография (КТ), радиосцинтиграфия легких, определялась платежеспособностью пациентов. Что касается ранней диагностики туберкулеза легких ?2?, то во всех случаях, несмотря на своевременную консультацию фтизиатра, перевод больных в туб. диспансер затягивался на недели.
Заключение. Почти в половине случаев двусторонней инфильтрации легких отмечалась гипердиагностика двусторонней пневмонии, под маской которой протекали такие заболевания как туберкулез легких, застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА. Необходимо обратить внимание врачей и руководителей здравоохранения на необходимость раннего применения (по клиническим показаниям) у этой группы больных дополнительных методов исследования, включая КТ, сцинтиграфию легких, активное фтизиатрическое обследование.

Список литературы:
1. Басалкевич, Г. П. / Г. П. Басалкевич, А. В. Чернышев, В. Е. Тарасов и др. // Военно-медицинский журнал, 1998, № 5, С.39?42.
2. Мишин, В. Ю. / В. Ю. Мишин, О. Н. Дейкина, Н. В. Назарова //Consilium medicum, 2004, Т.6, № 4, С. 232?238.
3. Ноников, В. Е. / В. Е. Ноников //Consilium medicum, 2001, Т.3, № 12, С. 569?574.