В последние годы туберкулез стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. Угрожающей проблемой фтизиатрии становится множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ. Возникновение лекарственной устойчивости МБТ является одной из основных причин неудач химиотерапии, которая приводит к хронизации процесса и увеличению смертности [3]. До настоящего времени факторы и причины, способствующие увеличению лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, особенности клинико-рентгенологической и микробиологической характеристики больных МЛУ туберкулезом легких (ТЛ) остаются малоизученными.
В программу исследования были включены больные в возрасте от 18 до 60 лет. Бактериовыделение регистрировалось у всех обследованных пациентов. В зависимости от чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам все пациенты были распределены на две группы. Первая группа была сформирована из 80 больных, выделяющих МБТ, устойчивые минимум к трем препаратам – изониазиду, рифампицину, стрептомицину. Во вторую группу были включены 68 больных, у которых сохранялась чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам.
У всех обследованных лиц был диагностирован распространенный деструктивный специфический процесс в легких. В группе больных с лекарственно-чувствительным ТЛ (ЛЧ ТЛ) у 30 человек была диагностирована инфильтративная форма заболевания в фазе распада одной или нескольких долей легкого, у 20 – распространенный диссеминированный ТЛ в фазе распада, у 18 – впервые выявленный фиброзно-кавернозный ТЛ. Группа пациентов с MЛУ ТЛ включала следующие нозологические формы: инфильтративную – у 35, диссеминированную – у 25, фиброзно-кавернозную – у 20 больных.
При изучении клинической картины инфильтративного МЛУ ТЛ было установлено, что у больных данной группы ведущими оказались бронхитический синдром и синдром дыхательной недостаточности, в то время как синдром общей интоксикации, хотя и наблюдался у большинства пациентов (82,9%), был неярко выраженным. Дыхательная недостаточность на 38,1% чаще встречалась у больных инфильтративным МЛУ ТЛ (р<0,001), несмотря на одинаковый объем поражения легочной ткани в обеих группах больных. По всей видимости, в развитии дыхательной недостаточности у больных МЛУ ТЛ важную роль играют сопутствующие неспецифические хронические заболевания легких, которые достоверно чаще регистрировались у пациентов с резистентным ТЛ (р<0,05) и утяжеляли течение специфического процесса.
По данным рентгенологического обследования органов грудной полости, инфильтративный МЛУ ТЛ характеризовался высокой частотой деструкции (до 97,2%) со склонностью к формированию полостей средних и крупных размеров у каждого второго пациента (в 60%). В рентгенологической картине ЛЧ ТЛ значимых различий не выявлялось.
Диссеминированный МЛУ ТЛ до начала лечения характеризовался синдромом общей интоксикации со слабостью, потливостью, повышением температуры тела до фебрильных значений, бледностью кожных покровов, дефицитом массы тела. Бронхитический синдром и синдром дыхательной недостаточности не уступали по частоте встречаемости и значимости. Диссеминированный МЛУ ТЛ (в сравнении с ЛЧ ТЛ) характеризовался более длительным лихорадочным периодом (более одного месяца) (р=0,016) и потерей аппетита (р=0,006). У пациентов с диссеминированным ЛЧ ТЛ кашель сопровождался выделением слизистой мокроты в скудном (45%) и умеренном (55%) количестве, в то время как у больных диссеминированным МЛУ ТЛ мокрота в основном была слизисто-гнойного характера (р=0,017) и выделялась в большем количестве, что может свидетельствовать о присоединении неспецифической флоры.
Рентгенологическая картина у лиц с диссеминированным МЛУ ТЛ была представлена средне-крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией обоих легких с тенденцией к слиянию и образованию единичных (32%) и множественных (68%) полостей мелких (24%), средних (44%) и крупных (16%) размеров. Диссеминированный ЛЧ ТЛ отличался меньшим объемом распада с более редким образованием множественных полостей (р=0,016).
Фиброзно-кавернозный МЛУ ТЛ характеризовался преимущественно среднетяжелым состоянием больных и протекал с более яркой и выраженной симптоматикой, чем инфильтративная и диссеминированная его формы. Лидирующую позицию среди проявлений болезни занимал синдром дыхательной недостаточности (II степени – в 80%, III степени – в 20% случаев). Не менее значимыми оказались выраженный синдром интоксикации и бронхитический синдром (кашель в основном со слизисто-гнойной и гнойной мокротой у 90% больных). В 40% случаев течение специфического процесса в легких осложнялось кровохарканьем. При этом клиническая картина фиброзно-кавернозного МЛУ ТЛ не имела значимых отличий от лекарственно-чувствительной формы заболевания.
При рентгенологическом исследовании легких у всех наблюдаемых больных устанавливались выраженные, преимущественно двусторонние (80%) изменения, характерные для фиброзно-кавернозного туберкулеза с площадью поражения не менее доли. Вместе с тем, фиброзно-кавернозный МЛУ ТЛ характеризовался преобладанием обширных инфильтративных изменений по сравнению с ЛЧ ТЛ (р=0,025).
При оценке клинического статуса больных ТЛ после интенсивной фазы терапии у пациентов с МЛУ ТЛ при всех наблюдаемых нозологических формах сохранялось больше жалоб и патологических изменений объективного состояния, несмотря на то, что интенсивная фаза в группе ЛЧ ТЛ была в среднем в 3 раза короче.
На сегодняшний день общеизвестно, что нейтрофилы наряду с мононуклеарными фагоцитами, которым принадлежит ведущая роль в противотуберкулезной защите, способны умерщвлять как вирулентные, так и авирулентные штаммы микобактерий туберкулеза [1]. Мощной биоагрессивной системой нейтрофилов является респираторный взрыв. Его продукты – активные формы кислорода – образуются в нейтрофилах при стимуляции de novo и являются чувствительным индикатором функциональной активности клеток [2]. НСТ-тест позволяет оценить кислородзависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов периферической крови.
У больных МЛУ ТЛ базальный уровень НСТ-теста в нейтрофилах не изменялся, в то время как показатель стимулированного НСТ-теста оказался существенно ниже, чем у здоровых доноров. Кроме того, было установлено, что при значениях спонтанного НСТ-теста менее 13% и индуцированного – менее 20% до начала терапии, через 3 месяца противотуберкулезной терапии отмечается положительная рентгенологическая динамика. Данная зависимость может быть использована для прогнозирования течения МЛУ ТЛ.

Список литературы:
1. Долгушин, И. И. Участие нейтрофилов в регуляции воспалительно-репаративной реакции поврежденной ткани / И. И. Долгушин, А. В. Зурочка, А. В. Чукичев // Иммунология. – 1998. - № 6. – С.14.
2. Каминская, Г. О. Некоторые метаболические характеристики циркулирующих фагоцитов у пациентов с различными вариантами легочного туберкулеза / Г. О. Каминская, Р. Ю. Абдуллаев // Пробл. туберкулеза. – 2002. - № 3 – С. 38-42.
3. Стрелис, А. К. Туберкулез сегодня – инфекционный агрессор и бомба замедленного действия / А. К. Стрелис // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : Международная научно-практическая конференция. – Томск, 2004. – С.19-23.