Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра онкологии
НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу опухолей мезенхимального происхождения, составляющих чуть более 1 % в общей структуре злокачественных новообразований. Группа СМТ гетерогенна, что обусловлено их широкой гистогенетической вариабельностью. Однако зачастую саркомы различных гистогенетических типов структурно сходны между собой и при микроскопическом изучении лишены специфических черт. Между тем, в биологическом поведении мягкотканные саркомы ведут себя по-разному: даже в пределах одной нозологической формы клинико-морфологические варианты ее существенно различаются между собой по агрессивности, клиническому поведению. Данное обстоятельство требует квалифицированного подхода в отношении СМТ, что, в первую очередь, предполагает постановку точного нозологического диагноза, основанного на морфологическом исследовании опухолевой ткани с обязательным привлечением иммуногистохимического исследования, позволяющего идентифицировать тканевую природу опухоли.
Факторы прогноза СМТ отличаются друг от друга по степени прогностической информативности. Одни из них играют самостоятельную и принципиальную роль в оценке прогноза. Другие же, в большинстве своем, узкоспециализированы, обладают низкой информативностью и для оценки прогноза используются в качестве относительных факторов.
На сегодняшний день, из многочисленного отряда прогностических маркеров выделяются следующие, зарекомендовавшие себя своей надежностью и универсальностью: 1. критерий G; 2. нозологическая форма (гистотип); 3. гистологический субтип; 4. размер первичной опухоли; 5. глубина расположения опухоли; 6. сосудистая инвазия; 7. периферийный рост опухоли; 8. микроскопический статус хирургического края [3].
Востребованность в эффективных способах прогнозирования СМТ побудила к упорядочению существующих факторов и созданию мультифакторных алгоритмов прогноза. Среди подобных прогностических алгоритмов выделяется критерий G (Grade) – степень морфологической злокачественности опухоли. Его безусловная практическая полезность обусловлена высокой информативностью, дееспособностью в отношении большинства видов СМТ и технической простотой его определения. Существует несколько распространенных схем определения критерия G: скандинавская система SSG (Scandinavian Sarcoma Group), американская система NCI (National Cancer Institute) и французская система FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) [2]. Большинством патологов предпочтение отдается последней. Система FNCLCC построена на принципе качественно-полуколичественного анализа трех гистологических параметров опухолевой ткани (дифференцировка, митотическая активность и некроз) по 3-х балльной шкале. Суммация же балльных оценок соответствует одному из трех уровней системы: G1, G2, G3 [1, 4].
Цель исследования: провести анализ корреляции степени морфологической злокачественности (критерия G) с частотой возникновения рецидивов и отдаленных метастазов у пациентов с саркомами мягких тканей, проходивших лечение в ТООД и НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска.
Материал и методы: для исследования были использованы гистологические материалы и результаты лечения 39 больных саркомами мягких тканей. Больные получали комбинированное лечение, включающее предоперационный курс ДГТ СОД 38-44 Гр, хирургическое лечение с интраоперационной терапией 10-12 Гр. Исследуемые больные были разделены по нескольким признакам: по полу, локализации СМТ, глубине расположения опухоли в тканях и нозологическим формам. Средний возраст мужчин составил 66 лет, а женщин – 67 лет.
Результаты: при исследовании гистологических материалов пациентов был определен в каждом случае критерий G по французской системе FNCLCC. На основании этого больные были разделены на 2 группы по степени злокачественности: 13 больных с G2 (общий балл   4-5) и 26 больных с G3 (общий балл 6-8) (табл. 1). 

Таблица 1

Распределение больных саркомами, кодируемых критерием G, по различным признакам

Фактор		Пол		Локализация								Глубина расположения
		М	Ж	Верхняя конечность			Нижняя конечность		Туловище			Поверхностные			Глубокие
Количество наблюдений		21	18	13			20		6			16			23
Grade	G2	6	7	3			8		2			12			1
	G3	15	11	10			12		4			4			22
Фактор		Нозологические формы (гистотипы)
		Лейомиома			Липосаркома	ЗФГ		Светлоклеточная саркома		Саркома Юинга/PNET	Синовиальная саркома		Фибросаркома	Рабдомиосаркома		MPNST
Количество наблюдений		6			5	6		4		2	3		5	4		4
Grade	G2	2			2	1		2		0	3		1	1		1
	G3	3			3	4		3		4	2		2	2		3

Примечание: ЗФГ – злокачественная фиброзная гистиоцитома; MPNST - злокачественная опухоль из оболочки периферических нервов; PNET – примитивная нейроэктодермальная опухоль.

По данным нашего исследования результатов лечения в течение двух лет было выявлено 9 рецидивов. При этом у больных со степенью злокачественности G2 был 1 случай рецидива (7,7%) с ЗФГ, при G3 – 8 рецидивов (30,8%) – по 2 случая с саркомой Юинга/PNET и ЗФГ, по 1 случаю с лейомиомой, липосаркомой, фибросаркомой и MPNST, (p<0,05). Отдаленных метастазов выявлено не было.
Выводы: основываясь на результатах проводимого нами исследования, видно, что частота возникновения рецидивов опухоли значительно выше в группе больных с саркомами, градируемых нами как G3. Прямой зависимости возникновения рецидивов с полом, возрастом, гистотипом, локализацией и глубиной расположения опухоли в тканях выявлено не было. Следовательно, чем выше степень злокачественности, тем хуже прогноз.
Таким образом, данный критерий G является не просто констатацией выраженности анапластических изменений опухолевой ткани искомой саркомы, но, прежде всего, это критерий, обладающий максимальной прогностической ценностью из всех существующих ныне. Также нужно отметить технически несложное его определение, поэтому необходимо обязательное включения этого показателя, как фактора прогноза во все существующие прогностические классификации и системы. Определение степени морфологической злокачественности позволяет сформировать прогностическую оценку, которая в свою очередь, обусловливает программирование лечения, динамическое наблюдение, а в ряде случаев, назначение таргетной терапии.

Список литературы:
1.    Grading of soft tissue sarcomas / J-M. Coindre // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2006. – Vol. 130. – P. 1448–1453.
2.    Problems in grading soft tissue sarcomas / Felix M. Brown, Christopher D. M. Fletcher // Am. J. Clin. Pathol. – 2000. – Vol. 114, suppl. 1. – P. 82–89.  
3.    Prognostic factors in soft tissue sarcoma. Tissue microarray for immunostaining, the importance of whole-tumor sections and time-dependence / J. Engellau // Acta Orthop. Scand. – 2004. – Vol. 75, suppl. 314. – P. 1–52.
4.    Soft-tissue sarcomas of adults; study of pathological prognostic variables and definition of a histopathological grading system / M. Trojani, G. Contesso, J-M. Coindre, et al. // Int. J. Cancer. – 1984. – Vol. 33. – P. 37–42.