Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Лечение больных с острым деструктивным панкреатитом остается актуальной проблемой хирургии, до сих пор не разработана единая тактика лечения, увеличивается доля тяжелых форм, высока летальность.
   Одной из главных задач исследования считали изучение результатов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита.
   Тактику лечения избирали, учитывая клинические, лабораторные, инструментальные данные. Консервативное лечение применяли при легком течении острого деструктивного панкреатита на стадии развития стерильного панкреонекроза, которое при прогрессировании ферментативного панкреатита дополнялось дренированием брюшной полости. Основой медикаментозной терапии была антиферментная, цитостатическая, антибактериальная терапия с массивной инфузионной терапией, форсированным диурезом. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты как октреотид, сандостатин, квамател, омепразол, ингитрил, контрикал, метронидазол, максипам, тиенам.
   Оперативное лечение поводилось при прогрессировании деструктивного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке (инфицированный панкреонекроз), а также при гнойных осложнениях брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
   Диапазон оперативных вмешательств зависел от морфологических изменений в поджелудочной железе и окружающих ее тканях. В качестве основных хирургических вмешательств использовали два метода дренирующих операций – закрытый и открытый. В последние годы стали широко применять открытые методы дренирования – оментобурсостомии с программированными санациями сальниковой сумки в послеоперационном периоде, лапаростомии с программированными санациями брюшной полости при распространенном процессе с некрозом брыжейки поперечной ободочной кишки, обширными зонами некроза в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, разлитом гнойном перитоните. Частота санаций увеличивалась по мере увеличения распространенности поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Повторные санации осуществляли в режиме «по требованию», то есть при соответствующей клинической картине и данных УЗИ. В периоды между санациями проводили проточно-аспирационные промывания дренируемых зон через дренажи. Хорошо зарекомендовали себя Т-образные дренажные устройства, состоящие из аспирационной трубки с внутренним диаметром 1,5 см с Т-образным рабочим концом, с перфорациями на рабочем конце 1 см, микроирригатора и воздуховодной трубки, расположенных внутри аспирационной трубки. Микроирригатор выполнен с перфорациями на рабочем конце 3 мм, он выступает из аспирационной трубки. Дренажное устройство сделано из прозрачного, эластичного, инертного материала.
   Так, в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ с 1980 по 2004 г.г. оперировано 286 человек с острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 16 до 87 лет. Из них мужчин было 242 человека, женщин – 44.
   В клинике применялись и закрытые методы оперирования: абдоминизация поджелудочной железы, криодеструкция, оментопанкреатопексия, удаление секвестрированных участков железы, резекция железы с ушиванием лапаротомной раны, с выведением дренажей через контрапертурные доступы, при распространении гнойного процесса на забрюшинную клетчатку – дренированием ее через поясничный доступ. При билиарной причине панкреонекроза выполнялись соответствующие операции на желчевыделительной системе.
   В послеоперационном периоде у 84 (29% ) больных развились 93 специфических осложнений (у 32 больных по 2 – 3 осложнения одновременно, у одного – 4). Наиболее часто развивались гнойники сальниковой сумки и брюшной полости – 36 (39%), свищи желудочно-кишечного тракта и аррозивные кровотечения – 32 (34%), прогрессирование забрюшинной флегионы – 18 (19%), разлитой гнойный перитонит – 2 (2%), нагноение раны – 5 (5%). Релапаротомия понадобилась в 54 (58%) случаях, 8 больным релапаротомия выполнялась дважды, двоим – трижды.
 С 2001 года стали превалировать открытые методы дренирования – оментобурсостомии с широким дренированиям сальниковой сумки через верхний угол раны, реже – через левое подреберье (у 33 человек), лапаростомии применили у 5 человек с распространенным деструктивным панкреатитом, осложненным гнойным перитонитом. Частота программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости в послеоперационном периоде варьировала от 1 до 9. Наличие широкого хода в сальниковую сумку позволило снизить до минимума количество релапаротомий при наличии специфических осложнений в послеоперационном периоде.
 Т-образные дренажные устройства для дренирования зоны поджелудочной железы использовали в 16 случаях как при закрытом типе оперативного вмешательства так и при открытом.
 Общая послеоперационная летальность при остром деструктивном панкреатите составила 30%.
 Таким образом, несмотря на применение новых медикаментозных средств для лечения острого панкреатита и разработки новых методов оперативного лечения, послеоперационная летальность остается высокой, что требует дальнейшего поиска методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Список литературы:
1.    Кузнецов, Н. А. Лечение больных панкреонекрозом / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман и др. // Хирургия – 2004. - № 12. – С. 22-27.
2.    Гостищев, В. К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В. К. Гостищев, В. А. Глушко и др. // Хирургия – 2003. - № 3. – С. 50-54