Хирургическая реабилитация больных с посттрахеостомическими дефектами остается до настоящего времени актуальной проблемой оториноларингологии. Основными причинами трахеального конюленосительства являются рубцовые стенозы гортани и трахеи, возникающие вследствие ятрогенных поражений, травм, ожогов, опухолей, туберкулеза верхних дыхательных путей. В 92 % случаев причиной стенозирования трахеи являются реанимационные мероприятия, включающие в себя продленную интубацию и трахеостомию [1].
На данный момент существует ряд способов пластического закрытия дефектов трахеи, в основе которых лежит использование слизистокожного погружного лоскута с многослойным ушиванием, при обширных дефектах метод дополняется использованием различных имплантантов.[2, 3]. Известные методы закрытия обладают существенными недостатками, такими как: несостоятельность швов, отторжение имплантанта, морфофункциональная несовместимость кожи и слизистой оболочки трахеи. При сохранении же герметичности в области кожнослизистого лоскута во всех случаях отмечается образование корок, рост грануляционной ткани, рост волос, образование дермоидных эпителиальных кист [3].
Задачей данной работы является оптимизация хирургического лечения стойких дефектов передней стенки трахеи.
Предлагается метод закрытия дефекта трахеи с использованием устройства из никелида-титана.
Используя данный метод, было прооперировано 24 пациента на базе ЛОР-отделения ГБ №3. Из них 14 мужчин и 10 женщин в возрасте от 16 до 56 лет, средний возраст составил 39 лет. Показанием к операции у всех пациентов явилось наличие посттрахеостомических дефектов при нормальном восстановленном просвете гортани.
Первый этап данного метода включает уменьшение дефекта трахеи путем установки в просвет компрессионного устройства, выполненного из никелида титана, проявляющего эффект памяти форм [4]. Устройство имеет вид бобины, образованной спиральной пружиной с плотно прилегающими друг к другу витками, при этом шеечная часть бобины представлена цилиндрической спиралью, а щеки бобины плоскими спиралями. Установка производится с использованием эффекта памяти форм. Предварительно охлажденное устройство распрямляется до состояния проволоки и вводится в просвет трахеи. Устройство нагревается тканями трахеи и под действием выдыхаемого воздуха, постепенно приобретая первоначально заданную форму. Манипуляция проводится после проведения местной терминальной анестезии 2% раствором дикаина . Края дефекта трахеи с внутренней и наружной сторон сдавливаются благодаря подвижности витков и эффекту памяти форм. Ткани реагируют на механическое давление вначале отеком и полнокровием, а затем ростом грануляционной и рубцовой тканей, которые уменьшают просвет дефекта вплоть до размеров, ограничиваемых шеечной частью бобины. Срок первого этапа определяется индивидуально, в среднем 10-14 дней Устройство удаляют, применяя местное охлаждение, в результате которого проволочная спираль, образующая бобину, легко распрямляется и безболезненно удаляется.
Второй и последующие этапы включает диэпителизацию края дефекта ложкой Фолькмана и обшивание его по периметру с натяжением кисетным швом, выполняемым сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 80-100 мкм с шагом 2,5-3 мм, после чего концы натянутой нити связывают узлом. Благодаря высокой биомеханической совместимости никелида титана нить обрастает соединительной тканью и остается замурованной в ней. Тем самым просвет дефекта трахеи уменьшается. По мере необходимости производят повторные наложения стягивающих кисетных швов на вновь образованную ткань, вплоть до полного закрытия дефекта трахеи.
Результаты контролировались эндоскопически фиброволоконной оптикой «Olimpus» и проведением функциональных спирометрических проб с определением ОФВ и ФЖЕЛ.
У всех пациентов получен хороший функциональный эффект. В области трахеостомы визуализировался небольшой соединительнотканный рубец, покрытый эпителием, без признаков воспаления. Клиникоэндоскопически признаки стенозирования обнаружены не были. Показатели спирометрии соответствовали возрастной норме.
Клинический пример: Больная П. 21 года находилась на лечении в ЛОР-отделение по поводу дефекта передней стенки трахеи после трахеостомии. В анамнезе: декомпенсированный стеноз гортани с хроническим «конюленосительством». Болеет на протяжении 14 лет, после проведения длительных реанимационных мероприятий, связанных с тяжелой черепно-мозговой травмой. К февралю 2002г. просвет гортани был восстановлен в результате проведения ларингофиссуры с последующим проведением длительной дилатации ее просвета Т-образным силиконовым протезом. На момент поступления в ЛОР-отделение площадь дефекта трахеи составляла 2,8 см2 8.02.2002 г. в просвет трахеостомы в амбулаторных условиях установлено никелид-титановое компрессионное устройство заявляемой формы. 18.02.2002 г. устройство было удалено. Площадь дефекта трахеи сократилась до 1.7 см2 за счет роста рубцово-грануляционной ткани. 14.03.2002 г. после удалении избытка грануляционной ткани по периметру трахеостомы был наложен «кисетный» шов нитью из никелида титана. Уже 19.03.2002 г. площадь трахеостомы уменьшилась до 0.9 см2, в тот же день был наложен дополнительный «кисетный» шов по периметру. 4.04.2002г. диаметр трахеостомы составил 0.2 см2. 5.04.2002 г. после наложения единичного шва трахеостома полностью закрылась. 22.04.2002 г. фибротрахеоскопически в области трахеостомы визуализировалась белесоватая рубцовая ткань размерами 0.4-0.6 см, покрытая эпителием. Клинико-эндоскопически признаки трахеального сужения отсутствовали. Показатели, полученные в результате спирометрии, соответствовали норме (ОФВ= 80%, ФЖЕЛ=76%).
Вывод: вышеизложенный метод лишен недостатков, связанных с хирургическими вмешательствами, требующими использования опорных материалов и присутствия в просвете трахеи кожи, резко отличающейся по своим морфофункциональным характеристикам от слизистой оболочки трахеи. Таким образом, вышеизложенный метод рекомендуется для широкого использования в практике хирургического лечения стойких дефектов передней стенки гортани.