Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета
МКЛПМУ « Городская больница №3», отделение гнойной хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: являясь патологией преимущественно холодных сезонов года, отморожение сохраняет свою значимость как для мирного, так и, особенно, для военного периода времени. Частота возникновения отморожений в военное время составляет от 2% в локальных войнах до 6,7% в Великую Отечественную Войну в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Частота возникновения отморожений в мирное время в северных районах может достигать 6-10% от всех видов травм [1,3]. Лечение больных с отморожением представляет собой более сложный процесс, чем лечение ожогов. Оперативная активность у больных с отморожением в 2 раза выше таковой при ожогах. Стоимость лечения больного с отморожением в 3 раза превышает стоимость лечения общехирургического больного, а сроки лечения оказались в 2 раза более продолжительными, чем сроки лечения больных с ожогами [2,4].
Цель работы: проанализировать результаты лечения отморожений конечностей по материалам отделения гнойной хирургии МКЛПМУ «Городская больница №3» и оценить эффективность методов лечения.
Материал и методы: нами были проанализированы результаты лечения больных с острой локальной холодовой травмой конечностей в отделении гнойной хирургии МКЛПМУ «Городская больница №3», за период с 2007 по 2009 год.
В настоящее время в клинике принято следующее комплексное лечение и  мероприятия у  больных с отморожением конечностей. При поступлении, после клинического обследования и определения степени отморожения, пациенты подвергаются общему согреванию. Выполняется футлярная новокаиновая блокада, внутриартериальное введение: спазмолитиков, новокаина, никотиновой кислоты, гепарина в виде коктейля с целью предотвращения и предупреждения ангиоспазма и тромбообразования. В зависимости от выраженности отека производим фасциотомию и удаление ногтевых пластинок по показаниям. Местно применяем повязки с гепариновой мазью, либо глицерин-гепариновые повязки, предупреждающие микротромбозы в сосудах микроциркуляторного русла.
Внутривенно: венотоники – флебодиа 600, детралекс; галидор, трентал, пентоксифиллин, реополиглюкин, аскорбиновая кислота, вазопростан - с целью поддерживающей терапии. Для профилактики гнойных осложнений назначаем антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды  и др.  Для профилактики образования стресс-язв ЖКТ – омепразол, кватемал. Внутривенное лазерное облучение крови аппаратом Мулат, мощностью 1,5-2,0 мВт через кубитальную вену. Глубокая рентгенотерапия №5-6 глубина 1 см, общая доза 60 – 70 Рад, 1-2 дня. Ежедневные перевязки с антисептиками. По мере спадения отёка и очищения ран применяем местно препараты, стимулирующие эпителизацию раневой поверхности – левомеколь, масло зверобоя и др. При формировании очагов некроза – некрэктомия. При поступлении с развившейся гангреной стремимся к ускорению мумификации, выполняя некротомию.
 После появления чёткой зоны демаркации выполняем не ампутации, а экономную некрэктомию в комплексе с консервативной терапией, стремясь сохранить как можно больше тканей сегмента конечности, снижая тем самым степень инвалидизации пациентов.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Орлов Е. А., 19 лет 21.01.2008 г. госпитализирован в отделение гнойной хирургии Городской больницы №3 в экстренном порядке, с клиникой отморожения обеих кистей. Со слов врача скорой помощи он был отделён от металлической конструкции, при этом часть концевой фаланги 2 пальца правой кисти осталась на конструкции. При дальнейшей беседе было выяснено что пациент употребил наркотическое вещество способом курения и выпил слабоалкогольный напиток, что было с ним дальше помнит смутно. Общее состояние средней степени тяжести. Зрачки сужены. Сознание не адекватное. На осмотр реагирует, просит о помощи.
     Все пальцы на обеих кистях синюшного цвета, холодные на ощупь. На 2 пальце правой руки отсутствует кончик ногтевой фаланги, на её месте рваная рана, из неё умеренное кровотечение.
В общем анализе крови лейкоцитоз 26,3 х10*12/л, все признаки сгущения крови(эритроцитоз, Ht=55, Hb=184).
      Произведены внутриартериальные блокады по Еланскому, с введением папаверина, гепарина, никотиновой кислоты, новокаина 0,5 %.
Произведена операция: фасциотомия на обеих кистях и пальцах, онихоэктомия, ПХО раны 2 пальца правой кисти. Дренирование резиновыми выпускниками. Повязка с гепариновой мазью. Асептическая повязка. Послеоперационный диагноз: отморожение кистей 3 степени.
Получал: ацетилсалициловую кислоту, троксевазин, детралекс, вазапростан, солевые растворы, реополиглюкин, пентоксифиллин, цефасин, омез, кеторол при болях.
Местное лечение: перевязки с антисептиками, глицерин-гепариновые повязки.
    На фоне проводимого лечения – положительная динамика - показатели крови нормализовались на 5-е сутки, образовался сухой некроз концевой фаланги 2 пальца правой кисти. В плановом порядке оперирован – ампутация 2 пальца правой кисти на уровне средней фаланги.
     Эффект от лечения получен, воспалительные явления купированы. После проведённого лечения выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга.
Результаты: за указанный период времени в отделении гнойной хирургии с отморожением конечностей лечилось 39 больных. Из них доля мужчин составила 89,75 % - 35 человек, доля женщин составила 10,25% - 4 человека. Возраст пациентов колебался в широких пределах: от 19 до 76 лет. В большинстве случаев отморожения были получены в состоянии алкогольного опьянения, что обусловило позднее поступление больных в стационар с формированием у них 3-4 степени криотравмы. При поступлении больных в дореактивном периоде с 2-3 степенью отморожения лечение приводило к полному купированию воспаления и регенерации поражённых тканей. Больным, поступившим в реактивном периоде с 2-3 степенью отморожения проводилось более длительное лечение, течение болезни нередко осложнялось вторичными некрозами. При поступлении больных с 4 степенью отморожения в дореактивном периоде удаётся сохранить большее количество тканей конечности. Лечение больных поступивших с 4 степенью в реактивный период, особым успехом не увенчалось, так как на лицо были все признаки развившейся гангрены, поэтому преимущество отдавалось ранней некрэктомии и ампутациям.
Выводы: при своевременном поступлении больных и правильно оказанной первой помощи комплексная терапия в сочетании с хирургическим лечением позволяет добиться хороших результатов  и снизить степень инвалидизации населения при данном виде травм, так как большинство пострадавших трудоспособного возраста.

Список литературы:
1. Вихриев, Б. С. Кичемасов, С. Х. Скворцов, Ю. Р. Местные поражения холодом / Б. С. Вихриев, С. Х. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов  – Л. : Медицина, 1991. – 192с.
2. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 816 с.
3. Котельников В. П. Отморожения / В. П. Котельников – М.: Медицина, 1988. – 255 с.
4. Сатыбалдыев, В. М. Ранняя диагностика и прогнозирование степени отморожения конечностей / В. М. Сатыбалдыев // Вест. хирургии им. Грекова. – 2003. – Т. 162, № 1. – С. 46 – 48.