Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Общеизвестно, что основой этиопатогенеза перитонита является бактериальный фактор – микробное обсеменение брюшной полости. В настоящее время многочисленными научными исследованиями установлено, что перитонит является результатом инфекции, носящей, как правило, полимикробный характер. Инфицирование брюшной полости приводит к развитию гнойно-некротического процесса, бактерио-, токсикоемии, которые являются основным патогенетическим звеном развития септического состояния, вплоть до септического шока.
Данные бактериологического исследования экссудата из брюшной полости имеют огромное значение, как для лечения больных с распространенным гнойным перитонитом, выбора противомикробных препаратов, так и для прогнозирования процесса лечения.
Цель настоящей работы: выявить микробиологическую картину возбудителей при перитоните различной этиологии; сравнить микробиологическую картину перитонеального выпота при каждой операции и при релапаротомиях, если таковые были (контрольная группа) и каждой плановой санации брюшной полости (основная группа); проанализировать динамику микробиологических исследований при лечении больных с распространённым гнойным перитонитом с использованием метода управляемой лапаростомии.
Бактериологические исследования экссудата из брюшной полости и крови осуществляли по общепринятым методикам путём посева забранных проб на среду Эндо в аэробных и среду Китта-Тарроци в анаэробных условиях, а также с использованием стандартных дисков на среде Мюллер-Хинтон для определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Выпот в контрольной группе исследовался при каждой операции и при релапаротомиях, если таковые были. В основной группе данное исследование проводилось также и при каждой плановой санации брюшной полости.
За время исследования было проведено 437 бактериологических посевов перитонеального экссудата и крови, соответственно в основной группе 289(65,09%) и 148(33,33%) в контрольной. Из них результативных посевов в основной группе было 146 (40,12%) и 11 в контрольной (75,00%).
За время исследования выявлена следующая микробиологическая картина распространённого перитонита у больных нашей клиники: основными возбудителями перитонита являются: кишечная палочка (в 69 наблюдениях – 26.84%), стафилококки (45 наблюдений – 17.50%), энтеробактерии (48 наблюдений – 18.67%) и синегнойная палочка (48 наблюдений – 18.67%). Клебсиелла присутствовала в экссудате в 18 случаях (7.0%), стрептококки в 14 случаях (5.44%), протей – в 8 случаях (3.11%), грибы в 7 случаях (2.72%).
При анализе выделенных микроорганизмов в основной и контрольной группе мы отметили некоторую разность частоты возбудителей перитонита. В основной группе несколько большее процентное отношение синегнойной палочки (34 случая – 23.28%) по сравнению с контрольной (14 случаев – 12.61%), а также большее количество энтеробактерий (33 случая – 22.6% в основной и 15 случаев 13.51%). В контрольной же группе больший процент возбудителей перитонита падает на кишечную палочку – 40 случаев (36.03%, в то время как в основной группе эти возбудители высеялись в 29 случаях (19.86%). Это еще раз подчёркивает сложность задачи при лечении данной патологии у больных основной группы, т.к. перитонит, вызванный синегнойной палочкой, протекает более тяжело из-за более выраженной интоксикации и резистентности данного возбудителя к противомикробным препаратам.
Первое место из заболеваний, при которых исследовались результаты бактериологических исследований, занимает инфицированный панкреонекроз. Его доля в структуре этих заболеваний составляет практически треть (29%). На втором и третьем месте находятся перфоративная язва (16%) и деструктивный аппендицит(16%).
При анализе данных микробиологических исследований нашей работы отмечено, что в 11,37%(19 случаев) были выявлены микробные ассоциации, которые служили причиной развития распространённого гнойного перитонита. В основной группе больных бактериальные ассоциации составляют 13,43% (9 случаев), в контрольной группе – 10% (10случаев). В микробных ассоциациях кишечная палочка занимает ведущее положение. На втором месте стоит грамположительная микрофлора. Среди грамотрицательной микрофлоры наибольшее значение оказывает синегнойная палочка, энтеробактерии и клебсиеллы.
  При оценке тяжести течения перитонита необходимо подчеркнуть высокий процент резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам. По данным наших исследований выявлено 50 случаев отсутствия чувствительности возбудителей перитонита к антибиотикам. Это составляет 15,15% всех бактериологических посевов, при которых была выявлена микрофлора из перитонеального экссудата. В основной группе их было 34 случая (16,58%), а в контрольной – 16 случаев (14,81%). Отрицательный результат посева мы получили в 32 случаях при первом бактериологическом исследовании. В основной группе их было 8 (11,97%), в контрольной же группе их число составило 24 (24%).
По нашим данным даже после тщательной физической, химической обработки брюшной полости, применения в лечении распространённого гнойного перитонита мощнейшей антибактериальной терапии при повторных санациях высеваются патогенные микроорганизмы. Анализируя данные бактериологических исследований, проводимых при каждой плановой санации брюшной полости, мы выяснили, что при первой санации из перитонеального экссудата высевались возбудители в 40 случаях из 67. Это составляет 59,7%. При второй санации микробы высевались в 25 случаях (37,31%), при третьей – в 4 (5,97%), при пятой – в 3 (4,47%) и т.д. Наибольшая частота, когда выявлены при посеве болезнетворные микробы были в категории умерших больных. В одном случае это произошло даже при 10 плановой санации.
Учитывая данные бактериологических исследований выпота брюшной полости у больных с распространённым гнойным перитонитом, можно сделать следующие выводы: основными возбудителями перитонита являются: кишечная палочка (26.84%), стафилококки (17.50%), энтеробактерии (18.67%) и синегнойная палочка (18.67%); от 10% до 13.43% имеет место бактериальная ассоциация; при лечении больных распространенным перитонитом методом управляемой лапаростомии с каждой последующей санацией брюшной полости уменьшалось количество высеваемых микроорганизмов.

Список литературы:
1.    Абдоминальный сепсис / Е. Б. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич // Русский медицинский журнал. - 1998.- Том 6, № 11. - С. 697 - 706.
2.    Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. – 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1997. – 672 с.
3.    Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. / Ю. Б. Мартов, С. Г. Подолинский, В. В. Кирковский, А. Т Щастный. – М. :Триада – Х, 1998. – 144 с.
4.    Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Стручков. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1984. – 734 с.