Томский военно-медицинский институт, г. Томск
Кафедра военно-полевой хирургии

В настоящее время проблема язвенной болезни и ее осложнений стоит на лидирующих позициях. Одним из грозных осложнений является язвенный стеноз, осложненный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [3].
Желудочно-пищеводный заброс является результатом относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии [2]. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления. Относительная недостаточность кардиального сфинктера встречается у 9-13% больных с ГЭРБ. Гораздо чаще имеет место абсолютная недостаточность кардии [1]. При оперативных вмешательствах, восстанавливающих функцию кардии путем инвагинации, гофрирования узловыми швами(Nissen, Thoupet и др.), происходит деформация кардиального сфинктера, что приводит к нарушению физиологичности процесса эвакуации и в крайних случаях к дисфагии. В связи с этим мы попытались из зоны резекции смоделировать мышечный лоскут, который бы обворачивался вокруг кардии и создавал мышечную петлю аналогично ходу мышечных волокон физиологической кардии.
Целью работы стало моделирование кардии у больных с язвенным стенозом, осложненным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Суть методики заключается в удалении патологически измененной зоны стеноза с кислотопродуцирующей зоной малой кривизны желудка, моделировании привратника, формировании мышечной петли из резецируемой части желудка и циркулярной фиксации вокруг пищеводно-желудочного перехода. (Приоритет на изобретение)
 На базе экспериментальной лаборатории Томского военно-медицинского института было прооперировано 8 беспородных собак.
 После операции собаки ежедневно объективно наблюдались в виде оценки состояния, активности собак, питания, явлений дисфагии. Все собаки на вторые сутки после операции начали питаться, были активны. Явлений дисфагии, рвоты, жидкого стула не наблюдалось. Выполнены рентгеноскопические и морфологические исследования.
Данная методика моделирования кардии внедрена в клиническую практику отделения неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии института. Оперировано 3 пациента. Все больные имели длительный язвенный анамнез, явления субкомпенсированного и компенсированного стеноза, осложненного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Приводим протокол операции больного Ч., 48 лет.
После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Адгезиолизис (мобилизация диафрагмальной поверхности и висцеральной поверхности печени от передней стенки двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, малого сальника). Произведена мобилизация желудка по большой кривизне до места слияния правой и левой желудочно-сальниковых артерий, по малой кривизне – до пищеводно-желудочного перехода. Мобилизована зона рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы и элементов гепатодуоденальной связки. С помощью механического шва разобщены между собой желудок и двенадцатиперстная кишка. По передней стенке желудка по ходу малой кривизны сформирован несвободный серозно-мышечный лоскут с основанием в области субкардии, размером 65х11 мм, путем отсепорирования серозно-мышечной оболочки от подслизистой основы. По линии предполагаемой резекции на уровне постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки сразу ниже зоны стеноза наложены нити-держалки, циркулярно рассечена серозно-мышечная оболочка. Произведена трубчатая резекция 2/3 желудка с формированием малой кривизны с помощью механического шва (УКЛ-40, 60), непрерывного кетгутового шва и узловых серозно-мышечных швов. На дистальном конце культи желудка сформирован мышечный жом в виде манжеты высотой 10-12 мм. Культя желудка дренирована через назогастральный зонд и промыта. Сформированный серозно-мышечный лоскут на держалке проведен по задней полуокружности пищеводно-желудочного перехода, задней стенки пищевода по направлению к малой кривизне желудка. Образовавшийся избыток лоскута (15 мм) отсечен, конец его фиксирован узловыми швами к пищеводно-желудочному переходу по малой кривизне. Произведена передняя эзофагофундорафия путем наложения узловых швов над сформированной мышечной петлей между передней стенкой пищевода и дном желудка. Между задней полуокружностью мышечного жома желудка и дистальным краем серозно-мышечной оболочки задней полуокружности двенадцатиперстной кишки наложен первый ряд узловых швов. Контактирующие подслизистые оболочки задней полуокружности желудка и двенадцатиперстной кишки сшиты непосредственно над уровнем первого ряда швов двумя встречными кетгутовыми нитями 3/0 на атравматичной игле. Подслизистые оболочки передней полуокружности соустья анастомозированы теми же кетгутовыми нитями на удалении 8-10 мм от мышечного жома. Образованная створка из подслизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки погружена серозно-мышечными швами. Дренирование подпеченочного пространства. Послойное ушивание брюшной полости.
Послеоперационных осложнений и летальности не было. Послеоперационный койко/день 9 + 2. Все больные выписались в удовлетворительном состоянии. Через 2 недели у больных исчезли изжога, чувство жжения за грудиной, тошнота, отрыжка, явления дисфагии. При контрольных эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях функция кардии восстановлена, признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено.
Таким образом, разработанная методика моделирования кардии является эффективным методом лечения ГЭРБ у больных с язвенными стенозами выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
   
  Список литературы:
1. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В. Ф. Байтингера. – Томск : Медицина, 1994. – 208 с.
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бумаш,
Д. Н. Лубоцкий. – Москва : МИА, 2005. – 735 с.
3. Клинические лекции по абдоминальной хирургии / Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова,
Б. И. Альперович, В. Ф. Цхай. – Томск : ТМЛ-Пресс, 2007. – 493 с.