Томский Военно-медицинский институт г. Томск
Кафедра хирургии
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой
Посмотреть титульный лист сборника
Скачать сборник целиком (1,5 мб)
На сложность своевременной диагностики огнестрельных ранений сосудов указывал ещё В.Г. Цеге-фон Мантейфель по материалам русско-японской войны [4]. В годы второй мировой войны огнестрельные ранения сосудов на этапе квалифицированной помощи выявлялись в 50-64%, а порой даже в 12% от числа раненых [3,5].
Во время Великой Отечественной войны повреждение магистральных сосудов наблюдалось в 72,4% случаев при взрывах бомб, снарядов, различных видов мин и др., а при пулевых ранений - в 24,7%, изолированные повреждения вен отмечались в 2,6% от всех ранений сосудов [1], во время первой контртеррористической операции в Чеченской республике (1994 – 1996 г.) в 65,6%, 34,4% и 2% соответственно. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945 г.) одновременные ранения сосудов и костей в сегменте конечности составили 14,4-18,6% случаев от всех повреждений сосудов.
Во время Великой Отечественной войны полные разрывы сосудов составили 41%, боковые ранения - 49%, сквозные - 10%.
Количество ампутаций конечностей на этапах медицинской эвакуации у раненых с повреждениями магистральных сосудов в период Великой Отечественной войны составило 60% [1,2,3,5].
Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.
Восстановление сосудов стало впервые выполняться во время войны США во Вьетнаме (1965-1973гг.) после критической оценки опыта медицинского обеспечения во время войны в Корее (1950-1953гг.), когда основным методом лечения был лигатурный. Внедрённый в практику «агрессивный восстановительный подход» в лечении ранений сосудов привёл к уменьшению ампутаций с 49% до 13%. Ускоренная (0,5 – 1,5 часа) эвакуация раненых с поля боя на этап специализированной хирургической помощи, повышение квалификации хирургов по вопросам ангиохирургии, техническое оснащение операционных, введение специализированных групп усиления позволили внедрить первично-реконструктивный характер лечения данных повреждений и снизить количество ампутаций конечностей и при костно-артериальных повреждениях. Такая тактика американских военно-полевых хирургов является эталоном в мире. Но и сегодня большинство отечественных специалистов видит причину неудовлетворительных исходов диагностики и лечения огнестрельных костно-венозных повреждений в скрытом клиническом течении, сложности медицинской обстановки, большом потоке раненых и недостаточной подготовке врачей по вопросам ангиохирургии. В этой ситуации логично искать выход в оптимизации хирургической техники лечения костно-венозных повреждений и в применении инструментальных методов диагностики и контроля в послеоперационном периоде.
Цель: изучение допплерографической динамики после оригинальной первичной реконструктивно-восстановительной операции по поводу огнестрельного костно-венозного повреждения в эксперименте.
Исследование проведено согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997г.
Мы отработали в эксперименте при огнестрельном костно-венозном повреждении бедра первичную реконструктивно-восстановительную операцию, заключавшуюся в чрескостном дистракционном остеосинтезе огнестрельного перелома бедра с укорочением сегмента конечности в пределах необходимого, чтобы сшить концы бедренной вены (в месте образования дефекта) с допустимым натяжением. В послеоперационном периоде развитием дистракционных усилий длина сегмента конечности была восстановлена к 30-м суткам. Животных выводили из эксперимента в сроки: 1, 15, 30, 60, 120-е сутки. Ультразвуковая допплерография восстановленной и интактной вен выполнялась на 1, 15, 30, 60, 120-е сутки.
При ультразвуковой допплерографии на 1 сутки - визуализировалась проходимость оперированной бедренной вены, скорость кровотока в восстановленном сосуде – 7,0 ±1,6 см/сек, а диаметр до 4,2±0,08мм. В интактной вене скорость кровотока – 44,9 ±1,9см/сек., диаметр - 5,1±0,06мм. Это, по нашему мнению, связано с развивающимся после операции отеком, оказывающим сдавливающий эффект на сосуд. На 15 сутки - скорость кровотока в восстановленной вене возрастала до 9,2±1,7 см/с., а диаметр 4,3±1,0 мм. На 30 сутки – скорость кровотока в восстановленной вене -13,9±1,1 см/сек., а диаметр 4,7±0,5 мм. К 60 суткам - скорость кровотока в восстановленной вене приближалась к скорости кровотока в интактной вене и составляла – 43,7±5,01 см/сек. Диаметр восстановленного сосуда приближался к диаметру интактного - 5,0±0,14 мм. На 120 сутки – существенных изменений в восстановлении сосуда по сравнению с 60-ми сутками не было. Это можно объяснить как временным «гофрированием» сегмента конечности при продолжающейся его дистракции, так и превышением внутритканевого давления над давлением в венулах и капиллярах (феномен «no-reflow»). Но, дистракция сегмента конечности с восстановлением его анатомии, по нашему мнению, не позволила внутритканевому давлению значительно превысить давление в капиллярах и привести к ишемии и некрозу. Описанное расстройство в зарубежной литературе называется «compartment syndrom». Мы считаем, что оптимальным будет не «буквальный перевод», а замена наиболее близким по смыслу «синдром внутрифутлярной компрессии». С 30-х суток, когда восстановление длины сегмента было завершено, аппарат чрескостного остеосинтеза был переведён в режим стабилизации. К 60 суткам наблюдалось вытяжение конечности до исходных размеров, дистракционный регенерат уплотнялся. К 120-м суткам дистракционный регенерат приобретает костную плотность.
Ультразвуковая допплерография не даёт объективных критериев, позволяющих судить о том «критическом» состоянии обмена, при котором ещё возможно обратное развитие ишемических нарушений в тканях. Здесь должен помочь третий современный метод инструментальной диагностики - лазерная флоуметрия, с помощью которого можно определить кровоток на уровне микроциркуляции. Это будет предметом наших дальнейших исследований.
Выводы:
1. Ультразвуковая допплерография показала, что при оригинальной хирургической тактике лечения вена в послеоперационном периоде проходима, показатели кровотока (скорость кровотока в вене, её диаметр) восстанавливаются до исходных на 120 сутки.
2. Начальные и обратимые изменения гемодинамики объясняются развитием «синдрома внутрифутлярной компрессии». Для его коррекции необходима дальнейшая разработка в эксперименте применения метода лазерной флоуметрии.
Список литературы:
1. Смирнов Е. И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне / Е. И. Смирнов. – М.: Медгиз, 1955. Т19. – 175с.
2. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Е. К. Гуманенко. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 464 с.: ил. Е. И. Смирнов.
3. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Н. А. Ефименко. – М.: Медицина, 2002.– 528 с.: ил.
4. Цеге-Мантейфель В. Г. Повреждения сосудов в Русско-японскую войну – г.Юрьев: Тип. Э. Бергмана, 1907. – 16 с.
5. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. –Изд. 2-е, перераб. – М. – 2000. – 416 с.
|