Томский Военно-медицинский институт г. Томск
Кафедра хирургии

На сложность своевременной диагностики огнестрельных ранений сосудов указывал ещё В.Г. Цеге-фон Мантейфель по материалам русско-японской войны [4]. В годы второй мировой войны огнестрельные ранения сосудов на этапе квалифицированной помощи выявлялись в 50-64%, а порой даже в 12% от числа раненых [3,5].
Во время Великой Отечественной войны повреждение магистральных сосудов наблюдалось в 72,4% случаев при взрывах бомб, снарядов, различных видов мин и др., а при пулевых ранений - в 24,7%, изолированные повреждения вен отмечались в 2,6% от всех ранений сосудов [1], во время первой контртеррористической операции в Чеченской республике (1994 – 1996 г.) в 65,6%, 34,4% и 2% соответственно. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945 г.) одновременные ранения сосудов и костей в сегменте конечности составили 14,4-18,6% случаев от всех повреждений сосудов.
 Во время Великой Отечественной войны полные разрывы сосудов составили 41%, боковые ранения - 49%, сквозные - 10%.
 Количество ампутаций конечностей на этапах медицинской эвакуации у раненых с повреждениями магистральных сосудов в период Великой Отечественной войны составило 60% [1,2,3,5].
Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.
Восстановление сосудов стало впервые выполняться во время войны США во Вьетнаме (1965-1973гг.) после критической оценки опыта медицинского обеспечения во время войны в Корее (1950-1953гг.), когда основным методом лечения был лигатурный. Внедрённый в практику «агрессивный восстановительный подход» в лечении ранений сосудов  привёл к уменьшению ампутаций с 49% до 13%. Ускоренная (0,5 – 1,5 часа) эвакуация раненых с поля боя на этап специализированной хирургической помощи, повышение квалификации хирургов по вопросам ангиохирургии, техническое оснащение операционных, введение специализированных групп усиления позволили внедрить первично-реконструктивный характер лечения данных повреждений и снизить количество ампутаций конечностей и при костно-артериальных повреждениях. Такая тактика американских военно-полевых хирургов является эталоном в мире. Но и сегодня большинство отечественных специалистов видит причину неудовлетворительных исходов диагностики и лечения огнестрельных костно-венозных повреждений в скрытом клиническом течении, сложности медицинской обстановки, большом потоке раненых и недостаточной подготовке врачей по вопросам ангиохирургии. В этой ситуации логично искать выход в оптимизации хирургической техники лечения костно-венозных повреждений и в применении инструментальных методов диагностики и контроля в послеоперационном периоде.
 Цель: изучение допплерографической динамики после оригинальной первичной реконструктивно-восстановительной операции по поводу огнестрельного костно-венозного повреждения в эксперименте.
 Исследование проведено согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997г.
 Мы отработали в эксперименте при огнестрельном костно-венозном повреждении бедра первичную реконструктивно-восстановительную операцию, заключавшуюся в чрескостном дистракционном остеосинтезе огнестрельного перелома бедра с укорочением сегмента конечности в пределах необходимого, чтобы сшить концы бедренной вены (в месте образования дефекта) с допустимым натяжением. В послеоперационном периоде развитием дистракционных усилий длина сегмента конечности была восстановлена к 30-м суткам. Животных выводили из эксперимента в сроки: 1, 15, 30, 60, 120-е сутки. Ультразвуковая допплерография восстановленной и интактной вен выполнялась на 1, 15, 30, 60, 120-е сутки.
 При ультразвуковой допплерографии на 1 сутки - визуализировалась проходимость оперированной бедренной вены, скорость кровотока в восстановленном сосуде – 7,0 ±1,6 см/сек, а диаметр до 4,2±0,08мм. В интактной вене скорость кровотока – 44,9 ±1,9см/сек., диаметр - 5,1±0,06мм. Это, по нашему мнению, связано с развивающимся после операции отеком, оказывающим сдавливающий эффект на сосуд. На 15 сутки - скорость кровотока в восстановленной вене возрастала до 9,2±1,7 см/с., а диаметр 4,3±1,0 мм. На 30 сутки – скорость кровотока в восстановленной вене -13,9±1,1 см/сек., а диаметр 4,7±0,5 мм.  К 60 суткам - скорость кровотока в восстановленной вене приближалась к скорости кровотока в интактной вене и составляла – 43,7±5,01 см/сек. Диаметр восстановленного сосуда приближался к диаметру интактного - 5,0±0,14 мм. На 120 сутки – существенных изменений в восстановлении сосуда по сравнению с 60-ми сутками не было. Это можно объяснить как временным «гофрированием» сегмента конечности при продолжающейся его дистракции, так и превышением внутритканевого давления над давлением в венулах и капиллярах (феномен «no-reflow»). Но, дистракция сегмента конечности с восстановлением его анатомии, по нашему мнению, не позволила внутритканевому давлению значительно превысить давление в капиллярах и привести к ишемии и некрозу. Описанное расстройство в зарубежной литературе называется «compartment syndrom». Мы считаем, что оптимальным будет не «буквальный перевод», а замена наиболее близким по смыслу «синдром внутрифутлярной компрессии». С 30-х суток, когда восстановление длины сегмента было завершено, аппарат чрескостного остеосинтеза был переведён в режим стабилизации. К 60 суткам наблюдалось вытяжение конечности до исходных размеров, дистракционный регенерат уплотнялся. К 120-м суткам дистракционный регенерат приобретает костную плотность.
 Ультразвуковая допплерография не даёт объективных критериев, позволяющих судить о том «критическом» состоянии обмена, при котором ещё возможно обратное развитие ишемических нарушений в тканях. Здесь должен помочь третий современный метод инструментальной диагностики - лазерная флоуметрия, с помощью которого можно определить кровоток на уровне микроциркуляции. Это будет предметом наших дальнейших исследований.
Выводы:
 1. Ультразвуковая допплерография показала, что при оригинальной хирургической тактике лечения вена в послеоперационном периоде проходима, показатели кровотока (скорость кровотока в вене, её диаметр) восстанавливаются до исходных на 120 сутки.
 2. Начальные и обратимые изменения гемодинамики объясняются развитием «синдрома внутрифутлярной компрессии». Для его коррекции необходима дальнейшая разработка в эксперименте применения метода лазерной флоуметрии. 

 Список литературы:
 1. Смирнов Е. И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне /   Е.   И. Смирнов. – М.: Медгиз, 1955. Т19. – 175с.
2.    Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Е. К. Гуманенко. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 464 с.: ил. Е. И. Смирнов.
3.    Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Н. А. Ефименко. – М.: Медицина, 2002.– 528 с.: ил.
4.    Цеге-Мантейфель В. Г. Повреждения сосудов в Русско-японскую войну    – г.Юрьев: Тип. Э. Бергмана, 1907. – 16 с.
5.    Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. –Изд. 2-е, перераб. – М. – 2000. – 416 с.