НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: в настоящее время операции коронарного шунтирования являются достаточно отработанной оперативной технологией. Бесспорно, что шунтом первого порядка, в большинстве случаев, является левая маммарная артерия. Это обусловлено тем, что  имеется соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между однородными арте¬риальными тканями; нужно накла¬дывать только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость наложения проксимального анастомо¬за, что сокращает время операции и уменьшает вероятность технической ошибки при проведении опе¬рации и риск повреждения аорты [1].
Все вышеизложенное относится и к правой внутригрудной артерии, за исключением ее доступности для шунтирования правой коронарной артерии, либо ее ветви - задней межжелудочковой артерии. Анатомически правая коронарная артерия располагается отдаленно от правого контура сердца, в связи с чем возможно столкнуться с недостаточной длиной кондуита для осуществления маммарокоронарного шунтирования [2]. В большинстве случаев решение о проведении маммарокоронарного шунтирования принимается после выделения правой внутригрудной артерии и при недостатке длины она используется «свободным лоскутом» или заменяется на другой кондуит (вену, радиальную артерию), что ведет к потере преимуществ маммарокоронарного шунтирования “in situ”, необходимости формирования дополнительного проксимального анастомоза, нежелательным манипуляциям на аорте [3, 4].
Целью настоящего исследования является оптимизация тактики и повышение эффективности шунтирования правой коронарной артерии с использованием правой внутигрудной артерии в качестве кондуита “in situ”.
Материал и методы: нами разработан способ, позволяющий определить соответствие длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой внутригрудной артерии до выделения кондуита. Способ заключается в том, что после после выполненных по стандартной методике срединной стернотомии и перикардиотомии определяется 6-е межреберье и точка, соответствующая середине острого края сердца [1]. Затем от 6-го межреберья проводится перпендикуляр к продольной оси грудины пересекающий острый край сердца. Если перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца  на 1,5 – 2 см дистальнее срединной точки, то возможно выполнение маммарокоронарного шунтирования с использованием правой внутригрудной артерии ”in situ” в качестве кондуита. Если же вышеописанный перпендикуляр пересекает острый край сердца проксимальнее его срединной точки, то использование правой внутригрудной артерии для шунтирования невозможно вследствие недостаточности длины правой внутренней грудной артерии.
При разработке проблемы были проанализированы данные 32 больных с маммарокоронарным шунтированием правой коронарной артерии в средней и дистальной трети в период с 2004 по 2008 гг. У 14 человек (группа А) маммарокоронарное шунтирование было проведено после предварительной оценки длины правой  внутригрудной артерии по предложенной методике, а у 18 пациентов (группа В) данная оценка не проводилась. Проведенный анализ (через 1,5 года) показал значимое отличие с преобладанием осложнений и нежелательных интраоперационных ситуаций в группе В. Так, выполненные в течение 1,5 лет шунтографии показали патентность шунта правой внутригрудной артерии в группе А у 13 больных (92,9%), в то в время как в группе В шунт был проходим только у 11 пациентов (61,1%). Через 1,5 года после выполнения операции ни у одного больного из группы А не возникло острого инфаркта миокарда либо возврата стенокардии, в группе В у 2 больных (11,1%) зафиксирован острый инфаркт миокарда, у 4 (22,2%) нестабильная стенокардия. Непосредственно во время операции в группе В у 7 пациентов (38,9%) во время или после шунтирования правой коронарной артерии отмечена нехватка длины кондуита, что потребовало принятия решения анастомозирования правой внутригрудной артерии с аортой «свободным лоскутом» с боковым отжатием аорты и нивелированием всех преимуществ маммарокоронарного шунтирования, в группе А операции проходили по плану.
Результаты и их обсуждение: был разработан способ, который позволяет оценить длину кондуита правой маммарной артерии в качестве шунта правой коронарной артерии. Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику на начальных этапах операции.
Выводы: предложенный способ позволяет выполнить оценку соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца, применение предлагаемого способа позволяет определить хирургическую тактику относительно шунтирования системы правой коронарной артерии непосредственно после перикардиотомии, данный способ отличается простотой и удобством в использовании.

Список литературы:
1. Бураковский, В. И. Бокерия, Л. А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. – М.: Медицина, 1989. – 603 с.
2. Puig, L. B, Neto, L. F. Rati, M. Ramires, J. F. Luz, P. L. Pileggi, F. Jatene, A. D. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. / L. B. Puig, L. F. Neto, M. Rati, J. F. Ramires, P. L. Luz, F. Pileggi, A. D. Jatene // Ann Thorac Surg. – 1984. – №38. – C.533–534.
3. Dion, R. Etienne, P. Y. Verhelst, R. Khoury, G. Rubay, J. Bettendorff, P. H. Hanet, C. Wyns, W. Bilateral mammary grafting, clinical, functional and angiographic assessment in 400 consecutive patients. / R. Dion, P. Y. Etienne, R. Verhelst, G. Khoury, J. Rubay, P. H. Bettendorff, C. Hanet, W. Wyns // Eur J Cardiothorac Surg. – 1993. – №7 – C.287–294.
4. Buxton, B. F. Ruengsakulrach, P. Fuller, J. Rosalion, A. Reid, C. M. Tatoulis, J. The right internal thoracic artery graft-benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. / B. F. Buxton, P. Ruengsakulrach, J. Fuller, A. Rosalion, C. M. Reid, J. Tatoulis // Eur J Cardiothorac Surg. – 2000. – №18 – C.255–261.