Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра общей хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: возросший в последние годы интерес практических врачей к околощитовидным железам (ОЩЖ) можно объяснить высокой частотой и разнообразием эндокринопатий этих органов и достаточно часто встречающимся послеоперационным осложнением – гипопаратиреозом [1].
Гипопаратиреоз вследствие травмы околощитовидных желез во время операции по данным литературы, встречается в 1-7 % случаев после вмешательств на щитовидной железе [2,3]. Реже гипопаратиреоз наблюдается  после операций по поводу простого зоба и наиболее часто — при диффузном токсическом, особен¬но рецидивном зобе и раке щитовидной железы. Происхождение его связано пре¬имущественно с удалением всех или большей части околощитовидных желез, реже – с размозжением или некрозом их на почве нарушения кровообращения, еще реже – с их гнойным расплавле¬нием и рубцовым сдавлением (атрофией), а также аутоиммунным меха¬низмом.
Известен классический консервативный метод профилактики послеоперационного гипопаратиреоза (внутривенное введение препаратов кальция), а в настоящее время появилось значительное многообразие хирургических методов, таких как: аутотрансплантация ткани околощитовидной железы в мышечную ткань (m. Strernocleidomastoideus, m. Brahioradialis, m. Pectoralis major и др.) и подкожно-жировую клетчатку в области груди, живота и плечевой области [4].
В отделении хирургии эндокринных органов при клинике общей хирургии СибГМУ нами была разработана собственная методика хирургической профилактики послеоперационного гипопаратиреоза путем гетеротопической эндовазальной аутотрансплантации околощитовидных желез.
Цель: разработка и экспериментально-морфологическое обоснование данной методики. Задачей, решаемой предлагаемым методом, является повышение функциональной активности жизнеспособных и морфологически неизмененных фрагментов околощитовидных желез.
Материал и методы: экспериментальные исследования выполнялись на 7 беспородных собаках обоего пола, массой 8-18 кг, в возрасте 6-18 месяцев. Исследование проводились в 3 этапа. На первом этапе под общей анестезией выполнялось удаление двух наружных ОЩЖ; внутренние ОЩЖ визуализировались и помечались цветным шовным материалом, для облегчения их дальнейшего поиска на втором этапе. Далее выполняли аутотрансплантацию ткани околощитовидных желез в сосуд. В верхней трети бедра задней лапы на передней внутренней поверхности производили  косой разрез кожи до 5 см. длиной в проекции расположения большой подкожной вены. В подкожной жировой клетчатке выявляли и выделяли основной ствол и ближайшую притоковую ветвь большой подкожной вены, под них подводили лигатуры-держалки. Продольным разрезом до 0,5 см. вскрывали просвет притоковой вены. Поочерёдно каждый фрагмент околощитовидной железы прошивали нитью с атравматичной иглой, заводили через разрез в стенке сосуда и фиксировали дистальнее и прокстимальнее разреза к интиме с наложением узла на наружной стенке вены. Далее дистальную держалку снимали, просвет притоковой вены уменьшали проксимальной держалкой. О возобновлении кровотока в зоне реплантации указывало временное поступление крови между швами на вене, которое быстро заканчивалось за счёт местного гемостаза. Рану послойно ушивали. После операции за животными велось динамическое наблюдение.
На втором этапе через 1 месяц после операции животным выполнялась повторная операция на шее с удалением оставшихся внутренних ОЩЖ с резекцией средней и нижней частей долей щитовидной железы, где часто локализуются внутренние ОЩЖ. На данном этапе единственной оставшейся тканью околощитовидных желез является аутотрансплантированная в сосуд паратиреоидная ткань.
На третьем этапе проводился забор материала для морфологического исследования на сроках 1, 3 недели и 1 месяц. Операция по взятию материала заключалась в следующем. Под общим обезболиванием выполняли доступ к месту реплантации. Ориентируясь на маркировку цветных нитей, производился забор участка сосуда с аутотрансплантантами. Рану ушивали. У лабораторных животных производили забор крови из вены 10 мл и направлялся на исследование содержания паратиреоидного гормона (ПТГ).
Результаты исследования гормонального фона: при допустимой норме ПТГ 8,6 пт/мл, наши данные составили 7,4-7,6 пт/мл, что соответствует нижним границам установленной нормы. Но с учетом операционной травмы нами эти показатели внесены в границы нормы.
Данные гистологического исследования материала: фрагменты ткани, в которых преобладает зрелая, преимущественно волокнистая соединительная ткань, с участками умеренно инфильтрированными лимфо-гистиоцитарными клетками с небольшим количеством лейкоцитов. В краевой зоне инфильтратов обнаруживаются структуры щитовидной железы, представленные редкими небольшими по размерам коллоид-содержащими фолликулами с дистрофически-некробиотическими изменениями эпителия. Кроме того, выявлены очаги со структурами околощитовидной железы. Отмечена лимфогистиоцитарная инфильтрация с небольшим количеством лейкоцитов и многочисленными сосудами капиллярного типа. Перифокально наблюдаются преимущественно фиброзные изменения или участки формирующегося склероза.
Выводы: обоснованность трансплантации ОЩЖ  заключается в выполняемых сосудистым эндотелем и самим сосудом функций: высвобождение вазоактивных агентов, препятствие коагуляции и участие в фибринолизе, иммунной функции, трофической функции, способности эндотелия к регенерации и репликации, способности транспортировать везикулярным путем некоторые высокомолекулярные вещества плазмы крови, осуществлении метаболизма и газового обмена.[5]. За счет лучшей трофики повышается эффективность восстановления жизнеспособности и функциональной активности трансплантата, исключаются послеоперационные осложнения – развитие сером, гематом, отторжение трансплантата, рубцовая его трансформация и лизис. Использование данной методики не требует предоперационной иммунокоррекции и специфической обработки препарата ткани околощитовидной железы перед её реплантацией.
На данную методику гетеротопической эндовазальной аутотрансплантации околощитовидных желез в венозный сосуд было получено положительное решение на выдачу патента (№2009105306/14(007111) от 19.01.2010г.).

Список литературы:
1.    Flynn, M. B. Local complications after surgical resection for thireoid corcinama / М. В. Flynn, K. J. Lyons, J. W. Tarter, T. L. Ragsdale // Amer J.Surg. – 1994. – Vol. 168, №5. – P. 404-407.
2.    Брейдо, И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо – СПб. : Медицина, 1998. – 336с.
3.    Надольник, Л. И. Трансплантация органных культур как метод коррекции недостаточности эндокринных желез / Л. И. Надольник, В. А. Басинский, Д. И. Мартынчик и др. // Тез. докл. Междунар. науч. симпоз. «Белорусско-польские дни хирургии». — 2001. — С. 141–142.
4. Редькин, Ю.В. Дисфункция эндотелия: механизмы и возможности фармакологической корреляции / Ю.В. Редькин // Омский научный вестник жунр. – 2003. – Вып. 24, №3. – 33 с.