НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Актуальность. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению количества операций на сердце и сосудах с использованием искусственного кровообращения (ИК). Кардиохирургические вмешательства, выполняемые в условиях ИК, нередко сопровождаются нарушением функции жизненно важных органов и развитием в послеоперационном периоде различных осложнений. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением ИК составляют, по данным авторов, 0,8 – 3%, но отличаются высокой летальностью, достигающей 17 – 63% [2]. Наиболее часто встречающиеся осложнения – эрозии слизистой ЖКТ, острые стрессорные язвы, желудочно- кишечные кровотечения. Во время оперативных вмешательств неадекватная органная перфузия приводит к ишемии слизистой оболочки ЖКТ, характеризующейся активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое. Эти факторы увеличивают продукцию АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые, в свою очередь, повышают активность кислотно- пептического фактора, вызывают сдвиг гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства слизистой оболочки. Помимо указанных осложнений, сдвиг pH в кислую сторону и избыточная секреция желудочного сока могут быть причиной рвоты, регургитации и аспирационной пневмонии. Для профилактики язвенных осложнений общепринятой является тактика назначения Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, однако, эти препараты обладают побочными эффектами, а неоправданное подавление желудочной кислотопродукции чревато расстройством пищеварительной функции и моторики ЖКТ в раннем послеоперационном периоде.
Цель исследования. Уменьшение количества послеоперационных язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных.
Задачи исследования. Изучить возможность прогнозирования риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных и разработать индивидуализированный подход к профилактике и лечению язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у этих больных.
Предполагаемая научная новизна. Впервые исследовано влияние общей гипоксической пробы (дыхание гипоксической газовой смесью с 10% кислородом) на процесс внутрижелудочной кислотопродукции у кардиохирургических больных. Изучена взаимосвязь между характером реакции кислотопродуцирующей функцией желудка на общую гипоксическую пробу и риском развития язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных. Доказана необходимость проведения внутрижелудочной рН-метрии у кардиохирургических больных в режиме мониторирования с целью разработки индивидуального подхода к профилактике и лечению язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у этих больных.
Материалы и методы: в исследование были включены 18 больных ИБС в возрасте 50±8 лет III-IV функционального класса по NYHA, без язвенного анамнеза. За 2-3 дня до операции больным выполняли измерение внутрижелудочного рН до и после проведения общей гипоксической пробы (40 минут дыхания газовой смесью с 10% содержанием кислорода). Снижение внутрижелудочного рН после 40 минут дыхания газовой смесью с 10% содержанием кислорода в 2 раза и более считали признаком повышения внутрижелудочной кислотопродукции в ответ на гипоксический стресс и фактором риска развития язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение. У 16 больных на фоне проведения гипоксической пробы выявлено снижение рН желудочного сока менее, чем в 2 раза относительно исходного рН. У этих больных от проведения профилактической антисекреторной терапии решено было воздержаться. В связи с проведением операций аорто–коронарного шунтирования осложнений со стороны желудочно – кишечного тракта у этих больных не наблюдали. У 2 больных отмечено снижение рН более, чем в 2 раза от исходного: больной Б., 56 л., до проведения гипоксической пробы рН 4,5, после – 2,1; больной Д., 57 л., до пробы рН 4,3, после - 1,7. Этим пациентам была назначена антисекреторная терапия Н2-гистаминоблокаторами. На 2 сутки после выполнения операции аорто-коронарного шунтирования у больного Д. на фоне продолжающегося приема Н2-гистаминоблокаторов появились жалобы на боли в эпигастральной области. На 4 сутки отмечена общая слабость, мелена, снижение гемоглобина и гематокрита. Пациенту выполнена ФГДС, на которой выявлены эрозии слизистой желудка, одна из них кровоточила. В лечение были добавлены ингибиторы протонной помпы и гемостатические препараты. При проведении контрольной ФГДС констатировано заживление дефектов слизистой желудка.
Выводы. Измерение внутрижелудочного рН до и после проведения гипоксической пробы позволяет прогнозировать язвенные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных, выработать индивидуальный подход к профилактике данных осложнений и отказаться от рутинного назначения антисекреторных препаратов больным перед операцией.

Список литературы:
1.    Дудко, В. А. Моделированная гипоксия в клинической практике / В. А. Дудко, А. А. Соколов. – Томск : STT, 2000. – 352с.
2.    Эрозивно – язвенное поражение верхних отделов желудочно – кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В. А. Кубышкин, К. В. Шишин // Хирургия Consilium medicum. – 2004. - №1. – С. 17 – 20.