Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Клиники СибГМУ, отделение сердечно-сосудистой хирургии

Катетерная аблация (от англ. «ablation» – уничтожение) – эндоваскулярный метод лечения тахиаритмий, применяющийся с 1982 г. В 1987 г. впервые в ходе катетерной аблации был использован радиочастотный метод, заключающийся в подаче с кончика аблационного электрода переменного тока в радиочастотном диапазоне (300–500 КГц). При этом повышается температура ткани, непосредственно примыкающей к электроду, и в итоге возникает коагуляционный некроз до 5 мм. Внедрение в начале XXI века орошаемого (холодового) режима воздействия позволило увеличить глубину повреждения до 7–8 мм. В настоящее время радиочастотная аблация (РЧА) стала методом выбора при лечении подавляющего большинства наджелудочковых и желудочковых аритмий (ЖА), оттеснив на второй план антиаритмическую терапию и открытые хирургические вмешательства. При ЖА наибольшая эффективность РЧА отмечается у пациентов без органической патологии сердца, аритмию у которых принято называть «идиопатической». До 2000 г. у таких пациентов проводилась РЧА только желудочковой тахикардии (ЖТ) [1, 2]. Считалось, что желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) не подлежит такому радикальному методу лечения, так как не является жизнеугрожающей. Однако в последние годы точка зрения на этот счет изменилась, и РЧА стали проводить пациентам с ЖЭС в качестве процедуры, направленной на улучшение качества жизни [3, 4].
Цель исследования – оценить отдаленные результаты РЧА ЖА у пациентов без структурной патологии сердца.
Материал и методы: РЧА ЖА была выполнена  85 пациентам (52 женщины, 33 мужчины), их возраст составил 37,5 ± 11,8 (от 15 до 65) лет. Отдаленные результаты изучены у 32 пациентов методом анкетирования.
Результаты: Количество ЖЭС в группе анкетированных пациентов исходно составило 12908 ± 7469,1 (от 1512 до 31855) в сутки, у 7 (22%) пациентов была также зарегистрирована ЖТ. Клиническая симптоматика (перебои в работе сердца, эпизоды головокружения и потери сознания) отмечалась у 28 (87,2%) пациентов, остальным РЧА была проведена по профессиональным показаниям. Очаг ЖА был локализован в выходном тракте правого желудочка (ПЖ) в 87,5% случаев (чаще всего со стороны межжелудочковой перегородки), реже он располагался в других отделах ПЖ и левом желудочке. Первичная эффективность РЧА составила 71,9% (23 пациента). При использовании холодовой РЧА (7 пациентов) эффект достигнут в 85,7% случаев. Эффект устранения ЖТ был достигнут в 100% случаев. Летальных исходов и серьезных осложнений после вмешательств не было.
Средний срок наблюдения после операции составил 4,7 года (от 1 до 8 лет). В течение этого времени у 7 (30,4%) пациентов в среднем через 2,2 года (от 3 месяцев до 7 лет) возник рецидив аритмии, среднее количество ЖЭС составило 5178±3391,9 (от 2675 до 19139) в сутки, морфология ЖЭС не изменилась. Рецидивов ЖТ не отмечено. Сходные данные получили R. Ventura с соавт. [5], изучив результаты РЧА ЖА у 71 пациента. Рецидивы аритмии возникли у 52% пациентов, правда, в половине случаев отмечалось изменение морфологии ЭКГ при ЖА.
Анализ показал, что, по данным картирования, в  группе пациентов с отсутствием эффекта и возникновением рецидива очаг ЖА чаще располагался ниже уровня клапана легочной артерии на 2 см и более, где толщина межжелудочковой перегородки резко увеличивается (55% против 22% в группе с положительным эффектом, P < 0,05).
Повторная РЧА проведена 6 пациентам после безуспешной первой операции и 4 пациентам с рецидивом аритмии после успешной РЧА в среднем через 1,9 года (от 3 месяцев до  7 лет), эффект получен у 4 (66,7%) и 2 (50%) пациентов, соответственно. Не было случаев выявления очагов ЖА в значимом отдалении от области первичного воздействия. Эффект РЧА ЖА с учетом повторных процедур составил 87,5%. К моменту окончания срока наблюдения свободными от ЖА оставались 22 (68,7%) пациента (вследствие рецидивов после повторных РЧА). С учетом  приема антиаритмической терапии (ААТ) клинический эффект отмечен у 84,4% пациентов. Интересно отметить, что без учета повторных аблаций и ААТ итоговая эффективность вмешательства в течение срока наблюдения около 5 лет составила 50% в общей группе (32 пациента) и 69,5% у пациентов с первично успешной процедурой.
К настоящему времени эффективность аблации ЖА составляет, по разным данным, 74 – 97% [1, 2, 5]. Однако в большинстве случаев приводятся результаты РЧА ЖТ, эффективность которой наиболее высока. Устранение при РЧА не только ЖТ, но и ЖЭС той же морфологии достигается не у всех пациентов [3,4]. Наши результаты это подтверждают: процедура РЧА оказалась эффективна в 100% случаев при ЖТ и 71,9% при ЖЭС. Вероятно, это связано с тем, что для получения эффекта устранения ЖТ необходимо достаточное по объему повреждение очага аритмии, но только полная его элиминация приведет к исчезновению ЖЭС.
Выводы: 1. После проведения катетерной аблации ЖА, даже с учетом высокой эффективности данной процедуры, требуется тщательное и регулярное наблюдение за пациентами в течение нескольких лет. 2. Появление рецидивов заболевания в различные (в том числе и значительные) сроки после операции у пациентов с «доброкачественными» ЖА говорит о возможности наличия продолжающегося патологического процесса, приводящего к изменению электрофизиологических свойств миокарда. 3. РЧА более эффективна для устранения ЖТ, чем ЖЭС. 4. Для повышения эффективности устранения ЖА и сохранения долговременного эффекта процедуры необходимо использование холодовой РЧА и агрессивной тактики с воздействием на достаточно обширную область миокарда.

Список литературы:
1.    Clinical and electrophysiological differences between patients with arrhytmogenic right ventricular dysplasia and right ventricular outflow tract tathycardia / D. O’Donnell, D. Cox, J. Bourke et al // European Heart Journal. – 2002. – Vol. 24. – № 9. – P. 801-810.
2.    Ventricular tachycardia ablation. Evolution of patients and procedures over 8 years / F. Sacher, U.B. Tedrow, M.E. Field et al // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. – 2008. – Vol. 1. – № 3. – P. 153-161.
3.    Successful RFA of ventricular prematory beats originating from the His bundle area / A. V. Ardashev, E. G. Zhelyakov, A.V. Konev // Europace. – 2007. – Vol. 9. – Suppl. 1. – P. 19.
4.    Comparison of phase response curve and successful radiofrequency catheter ablation site in patients with premature ventricular contractions / N. Toratani, K. Tanaka, Sh. Nakahara et al // Europace. – 2007. – Vol. 9. – Suppl. 1. – P. 50.
5.    Decennial follow-up in patients with recurrent idiopatic tachycardias originating from the right ventricular outflow tract: catheter ablation vs. drug therapy / R. Ventura, H. Klemm, B. A. Lutomsky // Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2. – № 5. – P. 62-63.