Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: под термином ишемическая кардиомиопатия понимают проявление дезадаптивного ремоделирования камер сердца вследствие замещения погибших кардиомиоцитов фиброзной тканью и изменения взаиморасположения интактных кардиомиоцитов. Сферическая форма, которую приобретает сердце в далекозашедших стадиях кардиомиопатии, обусловливает увеличение поперечного размера камер и проявляется как недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов, так и сердечной недостаточностью вцелом. Так же очаги рубцовоизмененной ткани левого желудочка могут быть эктопическим источником патологической импульсации  в результате циркуляции нервного импульса по типу re-entry.
Единственным радикальным методом лечения в таких случаях так называемым «золотым стандартом» является пересадка сердца. Но за последние годы появляются все больше альтернатив этому методу патогенетически и этиологически обоснованных и позволяющих продлить жизнь пациентам с ишемической кардиомиопатией. Так, V. Dor предложил методику восстановления нормальной геометрии сердца, в которой при помощи вентрикулопластики уменьшается дилатированная полость левого желудочка до, предварительно рассчитанного, оптимального остаточного объема, а так же, проводится иссечение рубцовоизмененного эндокарда, препятствующего восстановлению нормальной эллипсоидной формы даже при адекватной реперфузии. Однако до сих пор не решенной проблемой кардиохирургии является вопрос объема хирургического лечения и его эффективность в тяжелых случаях ИКМП. 
Целью данного исследования явилось определить тактику хирургического лечения  и обосновать ее эффективность при помощи эхокардиографических показателей у пациентов с ИКМП.
Материал и методы исследования: в исследование включено 40 больных ИБС, в возрасте 53,6±6,5 лет. Мужчин 32, женщин 8. Группа была отобрана по следующим показателям: снижение ФВ ниже 45, увеличение КДО более 160, наличие зон акинезии и дискинезии миокарда. Все пациенты ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью 3,94±2,2 года. Стенокардия напряжения 2 ФК регистрировалась у 18 пациентов, 3 ФК у 22 пациентов. У всех пациентов отмечались явления сердечной недостаточности: 3 ФК у 22 человек, 2 ФК у 18 человек.
Перед операцией всем больным проводилось обследование: коронаровентрикулография, эхокардиография, стресс-ЭХО с добутамином с целью выявления жизнеспособного миокарда, сцинтиграфия миокарда с технетрилом. ЭФИ с 3D реконструкцией и картированием зон патологической импульсации при наличии ЖТ в анамнезе. У всех больных по результатам вентрикулографии и Эхо-КГ определялись проявления постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) и постинфарктной аневризмы ЛЖ.
Так, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ был увеличен до 228 мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – до 142 мл, конечный диастолический индекс (КДИ) составил 114; конечный систолический индекс (КСИ) 72; фракция выброса (ФВ) ЛЖ снижена до 37,3%; ударный объем (УО) составил 81; сердечный индекс (СИ) 2,62; индекс сферичности (ИС) 0,61. Митральная регургитация определялась у 21 пациента (84%), у 11 пациентов – 1 степени, у 6 – 2 степени, у 3 – 3 степени, у 1 пациента 4 степени. Оценку локальной сократимости проводили по 17 сегментам в серошкальном изображении и с использованием анатомического М-режима. Индекс нарушения локальной сократимости (НЛС) составил в среднем 2,31±0,36.
Планирование хирургического лечения основывалось на эхокардиграфических характеристиках: наличие дискинеза апикальных сегментов левого желудочка и занимающим менее 50% общего объема левого желудочка являлось диагностическим критерием хронической аневризмы левого желудочка и показанием к проведению вентрикулопластики по Дору.
На основании данных Стресс-ЭХО – увеличение или сохранение митральной и трикуспидальной регургитации и ширины vena contracta при нагрузке допмином выявлялись показания для проведения пластики клапанов. Наличие гибернированного миокарда предполагалось в случаях улучшения кинеза на высоте нагрузки допмином при проведении стресс-ЭХО.
Нами также было проведено сопоставление сцинтиграфической и эхокардиографической 17-ти сегментарной модели, и соответственная оценка каждого сегмента. На основании данных КВГ решался вопрос о коронарном шунтировании.
Результаты: через 1 месяц после выполненного вмешательства по результатам Эхо-КГ отмечена положительная динамика показателей сократимости ЛЖ. КДО в среднем составило 141,8; КСО 69,5; КСИ 35,4; КДИ 71,8; ФВ 51; УО 72,5; СИ 2,52. Таким образом, в результате проведенного оперативного лечения произошло достоверное (p<0,05) увеличение ФВ ЛЖ на 36,7% от исходной, уменьшение объемов: КДО на 38%, КСО 51,1% ; и, соответственно КДИ уменьшилось на 37,4%, КСИ на 51,37%. Увеличение ударного объема (УО) (р=0,07) и сердечного индекса (СИ)  (р=0,32) достоверно у всей группы пациентов не отмечалось. УО увеличился после операции у 3-х пациентов (13%), у 5-ти (21,7%) не изменился, у 14 пациентов (60,8%) уменьшился. СИ увеличился у 9 (39,1%) человек, не изменился у 3 (13,04%), уменьшился у 10 человек (43,47%).
Отмечается также уменьшение степени митральной регургитации у 9 человек, в том числе у 6 пациентов без проведенной пластики митрального клапана опорным кольцом (26% от всех пациентов с регистрируемой до операции митральной недостаточностью). Также в послеоперационном периоде не удавалось индуцировать приступы ЖТ.
Выводы:
1.    Комплексное эхокардиографическое исследование до операции позволяет выбрать правильную тактику кардиохирургического вмешательства при ИКМП
2.    Сопоставление эхокардиографической и сцинтиграфической моделей позволяет более точно определить локализацию зоны как пораженного так и гибернированного миокарда во время оперативного вмешательства и тем самым обосновать выбранную хирургическую тактику.
3.    Проведенное хирургическое восстановление нормальной геометрии сердца в сочетании с реваскуляризацией, укреплением кольца митрального и трикуспидального клапана с гиперкоррекцией и проведение РЧА по показаниям, позволяет улучшить насосную функцию сердца, что подтверждается эхокардиографическими показателями на ранних сроках после оперативного вмешательства.

     Список литературы:
1.    Endoventricular patch reconstruction of Ischemic failing ventricle. A single center with 20 years experience. / V. Dor,  M. Sabatier, F. Montiglio, F. Civaia, M. Di Donato. // Heart Failure Reviews. – 2004. – №9. – P. 269–286.
2.    Ventricular enlargement and remodeling following acute myocardial infarction: mechanisms  and management. Am J Cardiol. 1991 Nov 18;68(14):1D-6D. Review.
3.    Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. – 2002. – Т.3, №1. – С.7.