Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз ИБС из-за сопутствующих осложнений. При естественном течении постинфарктных аневризм 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 60%. Желудочковая аритмия является причиной летальности у 50% больных с ремоделированным левым желудочком после перенесенного инфаркта миокарда [1]. Исследование MADIT II (the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) показало, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора спасала жизнь у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией [2]. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризмы сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами ЛЖ за счет комплексной диагностики патологи, дополненной электрофизиологическим исследованием.
Материал и методы: в наше исследование включено 40 больных ИБС в возрасте 52,6±2,9 лет. Все пациенты ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью 3,98±2,3 года, осложнившийся аневризмой левого желудочка. Диагноз устанавливался на основании результатов эхокардиографии (Эхо-КГ), коронаровентрикулографии (КВГ), электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Перед операцией у больных преимущественно диагностировался III ФК стенокардии и 3 ФК NYHA. У всех больных по результатам вентрикулографии и Эхо-КГ определялись проявления постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Так, в среднем конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) был увеличен до 205,6±18,9 мл, конечно-систолический объем (КСО) - до 122,8±22 мл, фракция выброса ЛЖ (ФВ) снижена до 42,9±4,0%. Проведенная МРТ фазы диастолы в синхронизирующем режиме показала периметры повреждения миокарда 55,5±5,3% от всего периметра миокарда ЛЖ. Всем пациентам проводилась резекция аневризмы и реконструкция левого желудочка по Дору с эндокардэктомией, тромбэктомия выполнялась у 13 пациентов. Остаточный объем полости ЛЖ ограничивался специальным сайзером, который фиксировался кисетным швом. Размеры его рассчитывались по физиологической норме – 60 мл/кв.м. площади тела пациента. Для закрытия полости ЛЖ использовалась эндокардиальная заплата площадью от 5 до 20 кв.см. При наличии индуцированных приступов желудочковой тахикардии проводилась радиочастотная абляция (РЧА) эндокарда между рубцовой и переходной зоной у 11 пациентов. АКШ выполнено у всех пациентов.
Для подготовки больных к операции аневризмэктомии дополнительно проводили ЭФИ с электроанатомической CARTO XP-реконструкцией ЛЖ [3], определяли области замедленного проведения, зоны возможного re-entry и ЖТ. Выявленные аритмогенные зоны отмечали радиочастотной (РЧ) меткой с помощью аблационного электрода при мощности РЧ тока 45 Вт и орошении физиологическим раствором 17 мл в минуту. РЧ метки ставили на границе больших зон для их дальнейшей хирургической резекции во время операции на открытом сердце. Затем во время операции выполняли резекцию пораженного эндокарда по РЧ меткам. Следующим этапом следовала эндовентрикулярная пластика ЛЖ по стандартной методике, описанной профессором V. Dor [4].
Результаты. Через 2 недели после выполненного вмешательства по результатам Эхо-КГ отмечена положительная динамика показателей сократимости ЛЖ. Произошло достоверное (p<0,05) увеличение ФВ до 52,4±4,4%, уменьшение КДО до 142,9±19,2 мл, КСО до 72,4±16,8 мл. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено улучшение показателей ЭФИ: зоны электрического рубца фиксировались лишь в области эндовентрикулярной заплаты, зоны низкого потенциала исчезли вовсе, переходные зоны (от 0,5 до 1,5 mV) занимали ограниченный участок без возможности появления re-entry и индуцирования ЖТ.
Выводы: предлагаемый способ подготовки больных ИБС, осложненной постинфарктной аневризмой ЛЖ, к операции показал, что при его проведении наблюдается повышение эффективности лечения в результате уменьшения зоны постинфарктного ремоделирования левого желудочка, улучшения его сократительной функции и отсутствия жизнеугрожающих желудочковых тахикардий.

     Список литературы:
1.    Ventricular arrhythmias after LV remodelling: surgical ventricular restoration or ICD? / M. Di Donato, M. Sabatier, V. Dor, G. Buckberg. // Heart Failure Reviews. – 2005. № 9(4). – P. 299–306.
2.    Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infraction and Reduced Ejection Fraction / A.J. Moss, W. Zareba, W.J. Hall. // The New England Journal of Medicine. – 2002. – №346. – P. 877–883.
3.    Electroanatomical mapping of the heart / J. Kautzner, A. Pedersen, P. Peichl // Remedica Publishing. – 2006. – P. 160–165.
4.    Endoventricular patch reconstruction of Ischemic failing ventricle. A single center with 20 years experience. / V. Dor, M. Sabatier, F. Montiglio, F. Civaia, M. Di Donato. // – Heart Failure Reviews. – 2004. – №9. – P. 269–286.