Среди лиц пожилого и старческого возраста очень часто встречаются профузные кровотечения из гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Массивности кровотечений у данной группы пациентов, высокому риску рецидива кровотечения и большой общей и послеоперационной летальности - 30-40%, достигающей на высоте кровотечений 55%, способствуют измененения аррозируемых язвой сосудов, стенки которых склерозированы и практически не способны к спадению, в результате чего почти половина таких больных поступает в стационары с кровопотерей средней и тяжёлой степени. Прогрессирование сопутствующей патологии у данных лиц, моментально переходящее в стадию суб- и декомпенсации на фоне язвенных кровотечений, и кровопотеря обусловливают чрезмерно высокий риск анестезии, к этому стоит добавить и трудности диагностики гастродуоденальных кровотечений на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний, радикальная операция в таких ситуациях невозможна, ввиду высокого риска. При этом острой проблемой раннего послеоперационного периода, отражающейся на частоте осложнений и летальности у данной категории больных, является наличие в желудочно-кишечном тракте «патологического резервуара» излившейся крови. Циркуляция продуктов распада крови приводит к развитию эндотоксикоза, усугублению пареза кишечника, возникновению органной дисфункции, которые в свою очередь являются основной причиной рецидива язвенных кровотечений, особенно после паллиативных вмешательств (36% по Weinberg 1961г.)[2-4]. В настоящее время единой тактики лечения данной группы пациентов нет. Способ и объем операции выбираются хирургами индивидуально.
Целью работы была оптимизация способа паллиативной операции и ведения раннего послеоперационного периода у лиц пожилого и старческого возраста с продолжающимся кровотечением из гигантских язв двенадцатиперстной кишки с высоким риском анестезии.
Концепция лечения разработана на 10 собаках и внедрена в клинику военно-полевой хирургии у 11 больных в возрасте от 62 до 84 лет с продолжающимся кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки на фоне суб- и декомпенсации сопутствующей патологии (анестезиологический риск III-IV).
Эксперименты на собаках проводились в два этапа. Целью первого этапа была разработка модели гигантской пенетрирующей язвы [1]. Для этого у 10 собак иссекали стенку желудка в форме овала или окружности диаметром 2 см и фиксировали края дефекта к подлежащему органу. В сроки до 20 суток у всех собак с помощью морфологических и инструментальных методов исследований были подтверждены патоморфологические признаки гигантской пенетрирующей язвы в виде глубокого язвенного дефекта, окруженного каллезными краями с зоной фибриноидного некроза и грануляционным валом. Вторым этапом на примере экспериментальной модели гигантской пенетрирующей язвы у собак была разработана и внедрена в клинику паллиативная операция при продолжающихся кровотечениях из гигантских пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезии[5].
Техника операции: после дуоденотомии и прошивания кровоточащего сосуда в дне язвы производили тампонирование язвы 3-5 слоями гемостатической губки размером, превышающим диаметр язвенного дефекта на 5-8 мм. Затем производили ушивание язвенного кратера нерассасывающей нитью на атравматичной игле за подслизистый слой стенок язвы с шириной шага 5-7 мм до полного сопоставления, а при невозможности – сближения краев язвы на ширину не менее 12-15 мм. Ушитую язву выключали из пассажа гастроэнтероанастомозом в сочетании со стволовой ваготомией.
Результаты морфологических исследований процесса регенерации экспериментальных язв показали, что гемостатическая губка, за счет наличия в ней коллагеновых волокон, является матриксом для образования соединительной ткани в дне язвы и даже при неполном сближении краев язвы создаются благоприятные условия для заживления.
По данной методике оперировано 11 больных в возрасте от 62 до 84 лет с продолжающимся кровотечением из гигантских язв двенадцатиперстной кишки на фоне суб- и декомпенсации сопутствующей патологии (анестезиологический риск III-IV). При этом у 2-х больных с диаметром язвенного дефекта 30 и 45 мм из-за ригидности краев язвы достигнуть полного сопоставления не удалось. У 9 пациентов с диаметром язв 20-25 мм произведено полное сопоставление краев. У всех пациентов достигнут окончательный гемостаз.
Все пациенты после ушивания и тампонады гигантских кровоточащих язв по объему кровопотери были также отнесены в группу риска. В первые 8-12 часов после операции для удаления патологического «резервуара» излившейся крови им проводился кишечный лаваж по оригинальной методике с применением раствора «Фортранс».
Результаты лечения: у 10 больных достигнуто заживление гигантских язв, 1 пациент умер на 7 сутки от органной недостаточности. Рецидивов кровотечения отмечено не было. Послеоперационная летальность составила 9,09%.
Полученные результаты позволяют нам рекомендовать разработанный способ тампонады и ушивания кровоточащих язв с проведением кишечного лаважа в первые 8-12 часов после операции, как метод выбора лечебной тактики в группе пациентов пожилого и старческого возраста с продолжающимся кровотечением из гигантских язв двенадцатиперстной кишки с высоким риском анестезии. Данная тактика позволяет достигнуть хирургического гемостаза, а также профилактики эндотоксемии и пареза кишечника вследствие удаления излившейся крови из кишечного тракта, добиться заживления язвы и снизить летальность до 9,09%.

Список литературы:
1. Баширов, С. Р. Способ формирования экспериментальной модели гигантской
пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / С. Р. Баширов, Р. С. Баширов, Ю. А. Селезнев, О. Е. Скочилова, Д. В. Арсеньев, О. Ю. Домнич, В. В. Сиверин.// Приоритет на изобретение.
2. Булгаков, Г. А. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г. А. Булгаков, В. Я. Дивилин, А. А. Страдымов и др. // Хирургия. - 2002. - № 11. - С. 24-26.
3. Ступин, В. А. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте / В. А. Ступин, А. В. Бельков, Г. О. Смирнова и др. // Экспериментально-клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 4. - С. 72-78.
4. Шугаев, А. И. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных
пожилого и старческого возраста. / А. И. Шугаев // Вестник хирургии. - 2001. - № 3.- С.114-118.
5. Баширов, С. Р. Способ хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением, на фоне геморрагического шока II-Ш степени. / С. Р. Баширов, Р. С. Баширов, О. Е. Скочилова, Ю. А. Селезнев, О. Ю.Домнич, Д. В. Арсеньев, В. В. Сахаров // Решение о выдаче патента на изобретение от 3.05.07 по заявке №2006144551/14(048632) от 13.12.06.