Красноярская государственная медицинская академия, г. Красноярск.

Острый панкреатит (ОП) является одной из актуальных проблем в хирургической гастроэнтерологии и сопровождается изменениями иммунной реактивности организма. По мнению ряда авторов, при деструктивных формах ОП развивается иммуносупрессия, что приводит к неспособности организма противостоять микробной агрессии, и, как следствие, к развитию гнойно-некротических осложнений. Важную роль в этом процессе играют цитокины, которые обладают как иммуностимулирующим, так и иммуносупрессивным действием.
Особое значение имеет интерлейкин-2 (IL-2). Он является ключевым звеном, определяющим развитие гуморального и клеточного иммунитета. В эксперименте установлено, что в ранние сроки развития панкреонекроза происходит снижение уровня IL-2. Это обусловливает развитие недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, процессов фагоцитоза и антимикробной защиты, и, как следствие, гнойно-некротических осложнений.
Одним из перспективных направлений профилактики этих состояний при остром деструктивном панкреатите является своевременная коррекция иммунных и метаболических нарушений в организме. В настоящее время для коррекции иммунных нарушений применяется препарат ронколейкин – рекомбинантный аналог интерлейкина-2 человека. В связи с актуальностью проблемы, а также высокой степенью эффективности препарата, доказанной путем успешного лечения тяжелых иммунодефицитных состояний, представляется целесообразным применение ронколейкина для профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений при остром деструктивном панкреатите.
Целью нашей работы явилось изучение влияния ронколейкина на иммунный статус больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП).
Целью исследования была разработка метода профилактики и лечения инфицированного панкреонекроза.
Работа носила клинический характер, была выполнена на базе панкреатологического центра г. Красноярска. Исследовано 78 больных деструктивным панкреатитом. При постановке диагноза пользовались классификацией, принятой на 9 Всероссийском съезде хирургов. Для определения тяжести состояния больных и прогноза заболевания использовали шкалу Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. У большинства больных преобладала средняя степень тяжести состояния - 57 больных (73%), тяжелая степень зафиксирована у 21 больного (27%).
Все больные в зависимости от применявшихся методов лечения были разделены на 4 группы. Группы были сопоставимы по половому, возрастному показателям, давности начала заболевания, этиологии, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов.
В первую группу вошли 22 больных острым деструктивным панкреатитом, у которых изучались показатели иммунного статуса на фоне проведения традиционной интенсивной терапии. Во вторую группу были включены 19 больных, у которых помимо традиционной терапии применялась иммунокоррекция препаратом ронколейкин. Инфузии препарата производили внутривенно капельно через инфузомат (15 капель в минуту) в разовой дозе 500000 Ед на 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл раствора альбумина. Первое введение осуществляли в первые сутки после оперативного вмешательства, кратность составила 2 – 4 инфузии с интервалом введения от 1 до 3 суток. Введение ронколейкина дополнялось инфузиями белковых препаратов, свежезамороженной плазмы.
Кроме общеклинических исследований, у больных изучали показатели иммунного статуса, характеризующие как клеточный, так и гуморальный иммунитет.
У больных I группы в первые сутки послеоперационного периода не было зафиксировано серьезных нарушений в иммунном статусе. Выявлено сниженное процентное содержание основных фракций Т-лимфоцитов. В гуморальном звене иммунитета отмечалось незначительное повышение уровня Ig A (4,9±0,8 г/л) и Ig M (1,3±0,3 г/л). Уровень антителобляшкообразующих комплексов превышал нормальные показатели. Наблюдались исходно низкие показатели фагоцитарного индекса (16,02±1,5%). Достоверных отличий показателей иммунограммы по сравнению с исходными значениями на 7-е сутки наблюдения зафиксировано не было. На 14 сутки параметры иммунограммы свидетельствуют об иммунодепрессии тяжелой степени. Происходило снижение абсолютного количества лимфоцитов, фракций Т-лимфоцитов CD2+, CD4+ на фоне достоверного увеличения уровня CD8+ (33,9±0,6%). Иммунорегуляторный индекс снижался до 0,6±0,2. Уровень антителобляшкообразующих комплексов и циркулирующих иммунных комплексов на 14-е сутки достигал максимальных значений (13±1,4% и 96,4±5,1 у.е.). Уровень основных фракций иммуноглобулинов (Ig A, Ig G, Ig M) достоверно снижался по сравнению с нормой и исходными показателями
На 5-7-е сутки наблюдения развивалась стойкая функциональная иммунодепрессия, обусловленная истощением резервов неспецифического звена и функциональной недостаточностью клеточного звена иммунитета.
При интерпретации иммунограмм больных второй группы достоверные изменения выявлены только на 14-е сутки. На 7-е сутки наблюдения после введения ронколейкина достоверно повышалось лишь процентное содержание фракции CD2+ (62,5±4,7%). На 14-е сутки обращает внимание достоверное снижение процентного и абсолютного количества лимфоцитов крови, фагоцитарного индекса. Однако, на фоне общего снижения количества лимфоцитов нормализуются показатели основных фракций Т-лимфоцитов – процентное содержание CD2+ , CD4+ , CD8+ достигает к 14-м суткам нормальных значений.
Частота ранних осложнений в первой и второй группе равнялась соответственно: панкреатогенный шок – 22,7% (10,5%), дыхательная недостаточность – 18,2% (15,7%), печеночно-почечная недостаточность – 9,1% (5,3%), аррозивные кровотечения – 4,5%(0%).Частота поздних осложнений была следующей: забрюшинная флегмона – 18,2% (10,5%), сепсис – 9,1% (0%), перитонит – 13,6% (5,3%), кишечный свищ – 4,5% (0%), абсцесс сальниковой сумки – 22,7% (15,7%).
Сравнительная характеристика частоты ранних и поздних осложнений подтверждает эффективность примененного метода иммунокорригирующей терапии при панкреонекрозе.
Летальность в первой группе составила 22,7%, во 2 группе - 15,7% .
Таким образом, использование ронколейкина при панкреонекрозе показало, что он является эффективным иммуномодулятором. Его применение приводит к стабилизации иммунологических показателей, достоверному снижению процента апоптоза иммунокомпетентных клеток. Клинический эффект ронколейкина проявляется в снижении частоты гнойно-септических осложнений и летальности при ОДП.

Список литературы:
1.    Бескосный, А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирург. гепатологии. – 2003. – №1. – С. 24-32
2.    Брискин, Б.С. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Матер. съезда. - Волгоград, 2000. – С. 20.
3.    Вельбри, С.К. Иммунологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы / С.К. Вельбри - М.: Медицина, 1985. – 187 с.
4.    Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / Д.В. Черданцев, Ю.С. Винник, Э.В. Каспаров и др. – Красноярск, 2002. – 147 с.
5.    Егорова, В.Н. Использование ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита / В.Н. Егорова, М.Н. Смирнов // Медицина, ветеринария, фармация. – 2000. - №9. – С. 83.