Введение. Среди различных проблем современной гастроэнтерологии, наиболее актуальной на сегодняшний день остается проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Наблюдается неуклонное повышение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, в частности, хроническим гепатитом С (ХГС) [2, 4]. Наряду с этим фактом, РФ занимает одно из лидирующих мест в мире по потреблению алкоголя. У злоупотребляющих алкоголем лиц на фоне HCV-инфекции риск развития цирроза печени (ЦП) увеличивается в 2-3 раза. При этом ряд авторов доказали быстропрогрессирующее течение ХГС на фоне повреждающего действия алкоголя, который провоцирует активацию НCV-инфекции и приводит к быстрому формированию ЦП [1, 2, 4].
Одним из факторов, усугубляющих течение ХВГ, является гипертензия в желчевыводящей системе, которая регистрируется в 75-90% случаев и обусловлена функциональными или органическими расстройствами желчеоттока [3]. Отмечено, что моторно-кинетические нарушения проявляют свои патологические свойства чаще, чем диагностируются. Доказано -клиническое течение ХВГ крайне вариабельно, что и обусловливает различный по продолжительности период формирования ЦП. Нарушение оттока желчи с развитием внутрипрото-кового холестаза в сочетании с инфекционным фактором может приводить к более выраженной альтерации паренхимы печени и изменениям физико-химического состава желчи. Все вышеперечисленное обусловливает образование «порочного круга» взаимосвязанных патологических процессов в гепатобилиарной системе, значительно повышая риск развития быс-тропрогрессирующего фиброза в печени. В современной литературе нам не встретились работы, целенаправленно изучающие функциональное состояние желчевыводящей системы и биохимический состав желчи у пациентов с ХВГ с оценкой роли злоупотребления алкоголя в усугублении дисмоторных расстройств. Предполагая значимую роль в поражении паренхимы печени дискинетических расстройств желчевыводящей системы, большой теоретический и практический интерес представляет разработка диагностического алгоритма, позволяющего детализировать особенности моторно-кинетических нарушений желчевыводящей системы, оценить степень их влияния на функциональное состояние печени, риск развития ЖКБ.

Цель работы. Изучить особенности моторно-кинетических нарушений желчевыводящей системы и структуру нарушений коллоидной стабильности желчи у больных с «изолированным» ХГС и в сочетании со злоупотреблением алкоголя.

Материалы и методы: Обследовано 50 пациентов: 20 - с «изолированной» HCV-инфекцией, 20 - с ХГС в сочетании со злоупотреблением алкоголя и 10 здоровых добровольцев. Средний возраст 33,4±6,7 лет, соотношение женского и мужского полов 1:1. Пациенты проходили комплексное обследование, включая определение серологических маркеров гепатотропных вирусов (методами ИФА и ПЦР). Осуществляли изучение функционального состояния печени и желчевыводящей системы с помощью ультразвукового исследования (сканеры Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США), радиологического исследования посредством гепатобилисцинтиграфии (гамма-камера Diacam Open фирмы «Siemens» (Германия) с обработкой на компъютерной системе «Супер-Сегамс», хроматического дуоденального зондирования одноканальным дуоденальным зондом с биохимическим исследованием состава пузырной желчи (с определением билирубина, общих липидов, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, а также с подсчетом холато-холестеринового коэффициента).

 

Результаты. В ходе осуществления комплексного обследования признаки нарушения желчеоттока диагностированы у 16 пациентов с «изолированным» ХГС, у 14 пациентов с ХГС+алкоголь и ни у одного пациента из группы контроля (82%, 70% и 0% соответственно), причем функциональные расстройства желчевыделения верифицированы у 78% больных обеих групп, а органические причины гипертензии билиарного тракта - у 21%.

Было отмечено, что функциональные расстройства желчевыделения регистрировались преимущественно у больных с непродолжительным анамнезом гепатита С (4,8±1,9 лет). Частота развития органической патологии желчевыводящей системы оказалась значительно выше у больных с более длительным сроком заболевания (р<0,05). В ходе анализа ультразвуковых параметров у подавляющего большинства пациентов как в группе с «изолированным» ХГС, так и в группе ХГС+алкоголь зарегистрировано наличие патологических изменений печени в виде эхоско-пических признаков структурной перестройки с преобладанием фиброзного компонента (86,6%), а также признаков гипертензии желчевыводящих путей в виде тотального (59,5%) или субтотального (23,8%) их расширения.

Применение усовершенствованных методов УЗИ позволило уточнить характер нарушения желчеоттока; в частности, установлено, что причиной функциональных расстройств желчевыделения в 34,9% случаев явилось снижение сократительной способности сфинктера Одди с преобладанием спастического компонента, в 65,1% случаев - несостоятельность сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, сопровождающаяся развитием дуоденобилиарного рефлюкса. Нарушения поглотительно-экскреторной функции печени, по данным гепатобилисцинтиграфии, проведенной у 30 пациентов, выявлены в 80% случаях, причем наиболее выраженные изменения отмечены у больных с признаками гипертензии желчевыводящей системы органического происхождения (р<0,05). При проведении хроматического дуоденального зондирования с последующим изучением биохимии пузырной желчи было выявлено следующее - у большинства пациентов с «изолированным» ХГС (86%) был повышен уровень холестерина пузырной желчи в среднем в 2,1 раза, в группе ХГС+алкоголь - (в 50% случаев) в среднем в 1,4 раза. У всех больных обнаружены сниженные уровни желчных кислот и билирубина (8,6 и 2,5 раза соответственно). Также были снижены уровни фосфолипидов и общих липидов.

В результате подсчета индекса литогенности (холато-холестеринового коэффициента) оказалось, что он был снижен у всех пациентов (ниже от должного в 9,5 раза). В группе здоровых добровольцев изменений не наблюдалось. Повышение содержания холестерина пузырной желчи и существенное снижение желчных кислот, холато-холестеринового коэффициента, фосфолипидов позволяет говорить о литогенности пузырной желчи у большинства пациентов с ХГС и у пациентов с ХГС в сочетании с алкогольным фактором. Эти данные необходимо учитывать в комплексе лечебных мероприятий для возможного предотвращения холелитиаза.