Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции

Актуальность. Ежегодное увеличение числа больных с патологией гепатобилиарной системы на 15-30%, широкое распространение этих заболеваний, высокий уровень трудопотерь, длительное, рецидивирующее течение, недостаточная эффективность применяемых лечебных мероприятий требуют их дальнейшего изучения. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ)   по распространенности  занимает третье место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Около 10% мужчин и до 25% женщин России и стран Европы страдают желчно-каменной болезнью. В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от неё. Холецистэктомии занимают среди хирургических вмешательств второе место в мире после аппендэктомии. Большинство хирургических вмешательств по поводу ЖКБ осуществляется с применением малоинвазивных методик. «Золотым стандартом» общепризнана лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), на долю которой приходится до 98 % всех операций. При проведении лапароскопической операции необходимо создать рабочее  пространство методом инсуффляция в брюшную полость различных газов (воздух, углекислый газ, закись азота, аргон), что неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). При неконтролируемой либо избыточной инсуффляции газа в брюшную полость, которая является замкнутым резервуаром, возможно развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) - симптомокомплекса, возникающего вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности, что в результате определяет и величину летальности [1,2]. Из этого следует, что  мониторинг за уровнем давления в брюшной полости имеет важное значение как средство предупреждения разнообразных осложнений, связанных с повышением ВБД.

Цель. Изучение результатов хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ с применением в качестве средства гемостаза коагуляции, потенцированной аргоном (КПА).

Материал и методы. В исследование было включено 93 пациента с ЖКБ в возрасте от 21 до 86 лет (средний 52,5±1,4 лет), оперированных на базе хирургического отделения МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска в 2006-2009 годах. Среди них 16 (17,2 %) мужчин и 77 (82,8 %) женщин. 34 человека (36,6 %) были оперированы по поводу различных морфологических форм острого калькулезного холецистита, остальные 59 человек (63,4 %) – по поводу хронического калькулезного холецистита. Все пациенты разделены на 3 группы: 1 группа (n=53) – пациенты, перенесшие ЛХЭ с использованием КПА как средства гемостаза; 2 группа (n=26) – пациенты, перенесшие классическую ЛХЭ с использованием электрокоагуляции как средства гемостаза; 3 группа (n=14) – пациенты, перенесшие открытую холецистэктомию (ОХЭ). Был проведён сравнительный анализ параклинических показателей групп больных, в частности, оценивались уровень эндогенной интоксикации по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ),  биохимические показатели цитолиза (трансаминазы АЛаТ, АСаТ) и холестаза (щелочная фосфатаза ЩФ, билирубин) с целью изучения сочетанного влияния карбоксиперитонеума и газа аргона. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows 8.0. Определяли средний показатель, ошибку среднего и достоверность различий средней с помощью группового независимого теста.

Результаты. При проведении анализа динамики ЛИИ установлено, что в послеоперационном периоде в 1 группе пациентов отмечается некоторое снижение ЛИИ (на 10,8 %). В группе пациентов, перенесших ОХЭ, индекс остается практически неизменным, с незначительной динамикой в сторону снижения (менее 0,4 %),во 2 группе наблюдения эндогенная интоксикация растет, что подтверждается увеличением ЛИИ на 73,3 %. Анализ динамики уровня общего билирубина не выявил значительных различий между группами, что предполагает отсутствие значительных холестатических изменений и нарушений обмена желчных пигментов. При анализе показателей трансаминаз отмечается значительный рост уровня АЛаТ в 1 группе пациентов на 75 Е/л (189,5 %), а значит, наблюдается повышенная цитолитическая реакция ткани печени. В группе 2 также отмечен рост уровня АЛаТ по сравнению с исходными значениями. В группе 3 показатели АЛаТ уменьшились. При анализе динамики уровня АСаТ в 1 группе отмечается прирост уровня маркера на 36,7 Е/л (90, 1%), что также свидетельствует об ишемии печеночной ткани, цитолизе гепатоцитов. Прирост АСаТ на 16,9 Е/л (66,3 %) наблюдался и во 2 группе пациентов. В группе пациентов, перенесших ОХЭ, показатель уровня АСТ остался практически на неизменном уровне. Прирост уровня щелочной фосфатазы в 1 группе на 28,4 Е/л (29,0 %), объясняется нарушением желчеоттока при повышении ВБД.

Выводы. Использование коагуляции, потенцированной аргоном, при лапароскопических холецистэктомиях и связанное с этим дополнительное повышение ВБД, оказывает дополнительное негативное влияние на основные биохимические показатели, что вызывает необходимость тщательного мониторинга за уровнем ВБД.