Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Значительную часть хирургической деятельности (от 8 до 20 %) занимает лечение грыж живота, из общего числа которых 75 – 80 % составляют паховые грыжи (ПГ) [1,2]. Они встречаются у 73,5 % мужчин и у 20,3 % женщин [1,2,3]. По данным литературы паховая грыжа ущемляется в 35,2 % случаях [3]. Среди острых абдоминальных заболеваний ущемленная паховая грыжа занимает второе место после аппендицита. При этом летальность
составляет от 3,5 до 8 %, а при не ущемленных паховых грыжах – 0,05 % и более [2]. Но если учесть самую высокую частоту возврата заболевания (66.7 %), то данную патологию никак нельзя считать безобидной.
В клинике общей хирургии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) за последние 10 лет профессором М.С. Дерюгиной прооперированно 77 пациентов со рецидивными паховыми грыжами (выполнено 90 грыжесечений, 13 человек прооперированно одномоментно, т. к. имели двусторонние ПГ). Среди анализируемых наблюдений мужчин было 68 (88,4 %), женщин – 9 (11,6 %). Средний возраст мужчин составил 49,25±0,83 лет, женщин – 52,78+2,29 года, общий средний возраст всех больных равнялся 49,61+7,9 годам, средняя продолжительность грыженоситсльства у мужчин составила 16,88±0,56 лет, у женщин – 21,99+1,44 год. 77 (66,9 %) пациентов страдали рецидивными паховыми грыжами. Многократные рецидивы, после неудачных аутопластических грыжесечений отмечены у 63 (81,8 %) и только у 14 (18,2 %) человек имел место однократный рецидив, из которых у 13 (16,8 %) были двусторонние рецидивные грыжи. Среднее число повторных рецидивов у мужчин составило 4,06+0,18, у женщин – 2,18±0,35, и это связано с неудачными аутопластическими грыжесечениями. Следовательно, у мужчин в 2 раза чаще возникают рецидивы, чем у женщин, что связано с анатомо-физиологическими особенностями пахового канала. Важно отметить, что 4 пациента с двусторонними рецидивирующими грыжами стали инвалидами в самом трудоспособном возрасте.
Одной из основных причин рецидивов по нашему мнению являются неадекватная оценка состоятельности местных тканей больного, которыми ликвидируется дефект анатомически сложной области [3, 4]. Второе место среди причин образования рецидива занимает глубокая раневая инфекция (лигатурные абсцессы, свищи и др.). Третье место – технические погрешности и неадекватный выбор способа операции рецидивных ПГ. Среди общих причин возврата паховых грыж особое значение имеет ранняя физическая нагрузка. Этот фактор имел место у 48 пациентов, рецидивы у которых возникли в первые 3–5 месяцев после операции. Причем грыжи у них за короткий срок достигали больших размеров и часто подвергались ущемлению (до 3–5 раз). В данном случае процесс возникновения рецидивов связан с повышением внутрибрюшного давления, которое ведет к растяжению тканей в зоне неокрепшего рубца и прорезыванию швов с дальнейшим формированием грыжевого дефекта.
Все пациенты были оперированы методом ненатяжной биосинтетической герниопластики по способу профессора М.С. Дерюгиной [2] с применением полимерных пластических и шовных материалов из воло¬кон отечественного лавсана. Разработанный способ (патент РФ № 2007128 по заявке № 4932085 от 15.02.94 г.) предназначен для одномоментной хирургической коррекции пахового канала при рецидивных прямых, косых, скользящих грыжах значительной давности. Основной целью метода операции является восстановление анатомо-физиологических особенностей пахового канала, снижение травматичности, сложности операции и рецидивов заболевания. Способ лечения паховой грыжи осуществляется следующим образом. После послойного разреза кожи от передневерхней ости крыла подвздошной кости до лонного бугорка, рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота высоко выделяется грыжевой мешок и удаляется обычным способом. Затем тщательно обнажаются вся пупартовая связка и задняя стенка пахового канала.
Первый этап операции начинается с наложения на всем протяжении поперечной фасции П – образных швов, основания которых проходят через латеральный край влагалища прямой мышцы живота с расстояниями между шовными рядами в 5–7 мм. Конец каждой нити П -образного шва проводится отдельными стежками (3–5 мм) через всю поперечную фасцию до паховой связки, концы нитей П – образных швов равномерно натягиваются, собирается (гофрируется) в мелкие складки истонченная и растянутая поперечная фасция до нормальных размеров внутреннего пахового кольца и большого пахового промежутка. После этого П – образные швы завязываются, не отрезаются и берутся на отдельные зажимы. Семенной канатик укладывается на вновь созданную гофрированную поверхность задней стенки пахового канала, занимая при этом свое естественное ложе. Элементы семенного канатика покрываются салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и далее продолжают укреплять паховую связку теми же нитями П – образных швов, накладывая их в шахматном порядке на всем ее протяжении. При этом швы не натягиваются и не завязываются. На следующем этапе восстанавливается наружное паховое кольцо до нормальных размеров путем наложения отдельных швов между сухожильными образованиями медиального угла пахового канала, надкостницей лонного бугорка, верхнелобковой и паховой связками. Затем нити П – образных швов, укрепляющих на всем протяжении паховую связку, проводятся через край медиального листка передней стенки пахового канала (ПСПК) и фиксируют его к ней без всякого натяжения, а латеральный листок ПСПК в виде дубликатуры подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы. Послойно зашивается операционная рана, накладывается асептическая повязка и суспензорий.
Вмонтированный синтетический шовный материал в фасциально-апоневротические образования пахового промежутка является превосходным стимулирующим каркасом, на основе которого через 3–4 нед. формируется новый соединительнотканный регенерат (апоневроз), надежно восстанавливающий анатомо-топографическое строение пахового канала и его прежние функции. Вышеизложенные методика герниопластики создают возможность одномоментно выполнить комплексное укрепление всех стенок пахового канала с максимальным использованием собственных тканей больного, восстановить анатомо-физиологическое строение пахового канала и радикально избавить грыженосителей группы высокого риска от рецидива заболевания.
Результаты и обсуждения. В раннем послеоперационном периоде раневые осложнения (серомы, гематомы, инфильтраты, нагноения) отсутствовали.
Отдаленные результаты изучены у 75 пациентов в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Возврата заболевания не выявлено. Большинство оперированных па¬циентов занимается физическим трудом, лица пожилого возраста выполняют посильную работу.
Таким образом, полученные хорошие отдаленные результаты биосинтетической герниопластики рецидивных паховых грыж позволяют рекомендовать данную методику для более широкого применения в практической герниологии.

Список литературы:
1. Дерюгина, М. С. Отдаленные результаты оперативного лечения сложных паховых грыж / М. С. Дерюгина // Клинич. хирургия – 1992. – № 2. – С. 31–33.
2. Дерюгина, М. С. Новый способ хирургической коррекции рецидивирующих паховых грыж с помощью полимерных имплантатов / М. С. Дерюгина // Матер. I Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». – Москва, 1992. – С. 183–185.
3. Горбунова, О. М. Частота ущемлений вентральных грыж / О. М. Горбунова // Вестник хирургии – 1993. – № 1. – С. 116–120.
4. Кукуджанов, Н. И. Паховые грыжи / Н. И. Кукуджанов. – М. : Медицина, 1969. – 440 с.
5. Митасов, И. Г. Лечение больших и рецидивных паховых грыж / И. Г. Митасов, В. В. Чугай // Хирургия. – 1985. – № 9. – С. 10–13.