Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из главных причин госпитализаций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) во всем мире. Только у 15% поступающих в стационары с болями в грудной клетке диагностируется инфаркт миокарда (ИМ). У 30% больных состояние расценивается как нестабильная стенокардия (НС) [1].
ОКС является понятием сборным - это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС. ИМ без подъема сегмента ST- это острая ишемия миокарда достаточной тяжести, чтобы вызвать некроз. НС- это острая ишемия миокарда недостаточной тяжести для развития некроза, но без адекватного лечения, способная перейти в ОИМ [2].
Целью данной работы явилась попытка определить эффективность ранней хирургической реваскуляризации у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных событий.
В исследование вошли 55 больных с ОКС без подъема сегмента ST, которые были поделены на две группы: 26 больных были оперированы без аппарата искусственного кровообращения (АИК), соответственно не производилась остановка сердца. 29 больных вошли во вторую группу, где во время операции применялся АИК и остановка сердца. Дополнительными параметрами, оцениваемыми при создании данных групп, являлись: возраст в 1 группе был от 43 до 59 лет, аво 2 группе -от 50 до 62 лет соответственно; фракция выброса (ФВ) в 1 группе составляла от 45,9% до 54,1% , во 2 группе от 37,9% до 54,1%. Количество пораженных сосудов в 1 группе составляло 2,82, аво 2 группе 3,6; ИМ в анамнезе в 1 группе был у 15 больных, во 2 группе - у 20 больных; поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) у больных в 1 группе отсутствовало, аво 2 группе имелось у 19 пациентов; ангиопластика в анамнезе в 1 группе проводилась у 2 больных, а во второй только у одного.
Эти пациенты стали объектом нашего исследования в связи с тем, что они входили в группу с высоким риском развития инфаркта и смерти. Таким образом, у этих больных применение интервенционной тактики является вполне обоснованным. При формировании показаний к операции принимались во внимание следующие клинические обстоятельства: рецидивирование ангинозного синдрома на фоне максимальной терапии, невозможность или неэффективность чрезкожной баллонной ангиопластики, характер поражения коронарного русла, наличие дисфункции левого желудочка (что являлось дополнительным аргументом в пользу операции). Лечебная тактика у данных пациентов включала медикаментозное лечение. В случае стабилизации состояния в течение 4-12 суток больному проводилась коронаровентрикулография (КВГ) и решался вопрос о срочной операции. Если же, несмотря на проводимую терапию, симптомы ишемии и нестабильности прогрессировали, больным экстренно проводилась КВГ и аортокоронарное шунтирование (АКШ). По объему шунтирования пациенты достоверно различались, так как больные с поражением ствола ЛКА оперировались только с АИК. И в той и в другой группе отмечались кровотечения, что, мы связываем с предшествующей терапией. Однако у подавляющего большинства пациентов, оперированных при помощи АИК, понадобились трансфузии крови. Неврологических нарушений в группе без применения АИК не было, что мы связываем с минимизацией манипуляций на аорте. У одного пациента с поражением ствола ЛКА и многососудистым атеросклерозом развился периоперационный инфаркт, и понадобилась экстракорпоральная мембранозная оксигенация. Течение раннего послеоперационного периода у пациентов без применения АИК было более гладким, что выразилось в минимальной инотропной поддержке, ранней экстубации, более коротком периоде пребывания в палате интенсивной терапии. Однако говорить о достоверности преимуществ операций без применения АИК при ОКС в данной работе не представляется возможным, поскольку группы больных были не сопоставимы по тяжести поражения и объему вмешательств.
При проведении оценки отдаленных результатов (через 1 год) операций АКШ по поводу ОКС без подъема сегмента ST было выявлено, что 91% больных (то есть 50 человек) обходятся без нитратов, у 1,8%(1 пациент) наблюдался повторный ОКС, прирост ФВ составил 10,2%, окклюзия шунта и стеноз анастомоза наблюдались только у 1 больного.
Таким образом, полная ранняя хирургическая реваскуляризация у больных с ОКС без подъема сегмента ST является эффективным методом лечения и приводит к снижению частоты повторных ишемических атак, а также предотвращает развитие крупноочагового инфаркта миокарда. Кроме того, операции АКШ без использования АИК могут служить методом выбора у данной категории больных с подходящей анатомией коронарного русла.