Сибирский государственный медицинский университет, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Общеизвестным является тот факт, что основной ущерб здоровью населения России наносит ишемическая болезнь сердца (ИБС). Так, в структуре смертности на долю этого заболевания приходится 60% у мужчин и 41% у женщин [1].
Часто коронарная недостаточность у больных ИБС сопровождается клапанной митральной недостаточностью и является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором. Так, пятилетняя выживаемость пациентов с ИБС, осложненной недостаточностью митрального клапана сопоставима с таковой при злокачественных новообразованиях [2,3].
Митральную недостаточность, развивающуюся у больных ИБС вследствие дисфункции папиллярных мышц и носящую обратимый характер после восстановления коронарного кровотока, называют ишемической. Она не нуждается в хирургической коррекции при выполнении операции шунтирования коронарных артерий.
Другой тип митральной недостаточности встречается в связи с ИБС, так называемый, псевдоишемический, развивается у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом за счет рубцового ремоделирования миокарда левого желудочка, в основе которого лежат сложные изменения подклапанных структур митрального клапана и архитектуры фиброзного кольца клапана с дилатацией
[4].
Псевдоишемическая митральная недостаточность является необратимым процессом и требует дополнительной хирургической коррекции при проведении операции коронарного шунтирования.
Таким образом, при планировании оперативного вмешательства у таких пациентов необходимо решение вопроса о целесообразности одновременной коррекции митральной недостаточности. Однако, на сегодняшний день не существует общепринятых критериев дифференцировки ишемической и псевдоишемической митральной недостаточности, или, иначе говоря, обратимой и необратимой регургитации в случае восстановления коронарного кровотока ишемизированной зоны левого желудочка. Также мало изучен вопрос о дальнейшем развитии и прогностическом значении митральной регургитации у больных ИБС в отдаленные сроки после операции.
Цель исследования: Оценить существующие диагностические подходы в прогнозе и выборе тактики лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной псевдоишемической митральной недостаточностью.
Материал и методы: На базе ОССХ ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН обследование пациентов проводилось при помощи ультразвукового сканера Aloka SSD-2200. Всего обследовано 124 пациента с ишемической болезнью сердца. У 13 из них выявлена гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана (II и более степени). У всех этих пациентов оценивались следующие параметры:
-Морфологические критерии (направление смещения створок относительно плоскости фиброзного кольца, изменение направления хорд)
-Функциональные критерии (нагрузочный тест с допмином): степень увеличения регургитации.
Результаты и обсуждение: Из 13 пациентов с митральной недостаточностью II и более степени тест с допмином оказался положительным у 5 пациентов. Средний конечно-диастолический объем левого желудочка составил 251±22мл, фракция выброса левого желудочка - 35,2±4,8% Средний прирост степени митральной недостаточности составил 2,1±0,3. У всех этих пациентов имелась дилатация фирозного кольца митрального клапана с признаками его ремоделирования, которое проявилось в изменении соотношения межкомиссурального и передне-заднего диаметров. В группе с отрицательной допминовой пробой оно составило 1,5±0,3; с положительной допминовой пробой - 1,1±0,1 (р<0,05) В этой группе пациентов имелось увеличение расстояния между верхушками папиллярных мышц по сравнению с теми пациентами, у которых митральная недостаточность носила обратимый характер, оно составило 2,1±0,3см и 3,5±0,7см (р<0,001) соответственно. При этом было отмечено, что в этой группе пациентов папиллярные мышцы смещены к боковым стенкам дилатированного левого желудочка, за счет чего зона теоретической коаптации митральных створок смещена книзу от плоскости фиброзного кольца клапана, а сама коаптация створок отсутствует.
Таким образом, на основании ультразвукового исследования была выделена группа пациентов с необратимыми морфологическими изменениями фиброзного кольца и подклапанного аппарата митрального клапана при сохранности функции его створок.
Всем им аортокоронарное шунтирование было дополнено митральной аннулопласткий жесткими кольцами Annulo-Flo фирмы Carbomedics Inc. (США) в режиме гиперкоррекции. Во всех случаях использовались кольца калибра 28.
Послеоперационное ультразвуковое исследование выявило регрессию митральной регургитации до 0-I ст. во всех случаях, что сопровождалось снижением КДО ЛЖ до153±17мл (р<0,001 по сравнению с дооперационным) и повышением ФВ ЛЖ до 44,3±8,1% (р<0,05 по сравнению с дооперационным).
В группе пациентов, у которых не было выявлено увеличения митральной недостаточности в ответ на пробу с допмином, степень митральной регургитции не изменилась во всех случаях, однако, у всех них отмечен прирост ФВ ЛЖ и недостоверная регрессия КДО ЛЖ.
Выводы: Хирургическая коррекция псевдоишемической митральной недостаточности является эффективным методом улучшения параметров центральной гемодинамики у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при условии точного диагноза этого состояния. Существующие морфологические и функциональные эхокардиографические критерии позволяют достаточно точно выявить эту группу паицентов.

Список литературы:
1.    Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в РФ во 2 половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. - 2000. - № 6. -С. 4-8.
2.    Jian Xin Qin, Takahiro Shiota, Patrick M. McCarthy, Craig R. Asper, Melanie Hail, RN; Deborah A. Adler, Zoran B.Popovi, neil L. Greenberg, Nicholas G. Smedira, Randoll C.Starling, James B. Young, James D. Thomas. Importance of Mitrale Valve Repair Associated with left Ventricular Reconstruction for Patient With Ishemic Cardiomiopathy: A Real - Time Three - Dimensional Echocardiography Study // Circulation. - 2003. - 108. - 2-241.
3.    Benjamin H. Trichon, GM; Chael Felker, Linda K. Shaw, Christopher H. Cabell, Christopher M. O'Connor. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure // Am J Cardiol. 2003. - Vol. 91. - P. 538-543
4.    Frederick A. Tibyan, Filiberto Rodriguez, Mary K. Zasio, Lynn Bailey, David Liang, George T. Daudhtress, Frank Langer, Neil B. Ingles, D. Craig Miller. Geometric Distortions of the Mitral Valvular - Ventricular Complex in Chronic Ichemic Mitral regurgitation // Circulation 2003/ - 108/ - 2-116.