Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 16-18 мая 2011 г.), под ред. В. В. Новицкого, Л. М. Огородовой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2011. − 430 с.

 

Скачать сборник (формат MS Word, 7,3 мб)

Посмотреть основную информацию о сборнике, обложку и т.д.

 

Актуальность: черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из самых актуальных проблем современной медицины. На ЧМТ приходится  25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Частота ЧМТ и тяжесть ее последствий придают проблеме большое социальное значение, так как ее преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. Это определяет также большие экономические потери вследствие высокой смертности, нередкой инвалидизации пострадавших, а также временной утраты трудоспособности.

В соответствии с классификацией, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, легкая ЧМТ (ЛЧМТ) включает сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени. Особого внимания заслуживает СГМ, которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев. При этом до 82% нейрохирургических коек заполнены пациентами с ЛЧМТ [1, 2].

Это порочная практика, основана на приказе № 614 от 8 августа 1968 года, в котором говорится о необходимости госпитализации всех пациентов с ЧМТ, включая пациентов с СГМ.

Она отражает традиционную модель тактики в отношении ЧМТ, основанную на данных неврологического осмотра, краниографии и ЭХО-ЭГ и на сегодняшний день являющуюся наиболее распространенной в России.

Прогрессивная модель связана с появлением возможности нейровизуализации (КТ, МРТ) и в настоящее время является  "золотым стандартом". Эта модель предполагает клинический осмотр, широкое применение КТ и преимущественно амбулаторное лечение пациентов с СГМ. По данным  AANS (American Association of  Neurological Surgeon) данный подход позволяет исключить ненужную  госпитализации пациентов, распознать более тяжелую травму (внутричерепные гематомы  определяют на КТ в 3-6% случаев при постановке первично ошибочного диагноза сотрясение головного мозга), надежно верифицировать диагноз [3].

При появлении в ГБ СМП г. Томска компьютерного томографа появилась возможность  внедрить прогрессивную модель на практике. Для этого нами были разработаны диагностические критерии, позволяющие разделить пострадавших с ЧМТ на 4 группы, с соответствующей тактикой в отношении каждой группы. За основу были взяты рекомендации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, а также методические указания по совершенствованию медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой [4].

Составленная нами рекомендация по выделению 4 групп пациентов с ЧМТ не имеет аналогов, так как ранее подобная тактика предлагалась только в отношении детей с ЛЧМТ и не учитывала социального фактора, наличия сопутствующих травм, возраста и соматической патологии.
1 Группа – 15 баллов по шкале Глазго, расстройство сознания до 1 минуты, легкая не нарастающая головная боль, однократная рвота, отсутствие тяжелой соматической патологии и алкогольного опьянения. Тактика: при отсутствии изменений на КТ, амбулаторное лечение у невролога по месту жительства.
2 Группа – 13 - 15 баллов по шкале Глазго, неясный анамнез при очевидных признаках травмы, выраженная головная боль, нарастающая сонливость, посттравматическая амнезия, сопутствующие травмы. Тактика: госпитализация в нейрохирургическое отделение на 3-7 дней.
3 Группа – 13 - 15  баллов по шкале Глазго, пожилой возраст, тяжелая соматическая патология, обострение хронических заболеваний на фоне ЧМТ. Тактика: госпитализация, консультация терапевта, при необходимости перевод в терапевтическое отделение.
4 Группа – 13 - 15  баллов по шкале Глазго, неадекватность поведения ввиду выраженного алкогольного, наркотического опьянения, вследствие этого невозможность адекватно собрать анамнез, провести неврологическое исследование. Тактика: дезинтоксикация, динамическое наблюдение, при необходимости госпитализация.

Цель: оценить эффективность предложенной нами прогрессивной модели лечения СГМ.

Материалы и методы: в исследовании приняли участие  638 человек в возрасте от 18 до 84 лет, доставленных скорой медицинской помощью или поступивших в порядке самообращения в ГБСМП с ЧМТ. Среди пострадавших была выделена группа пациентов с 13 -15 баллами по шкале Глазго с диагнозом сотрясение головного мозга. В соответствии с предложенной нами классификацией  пациенты с легкой ЧМТ были разделены на 4 группы, при этом учитывался возраст, сопутствующие заболевания, травмы и социальные факторы. Обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ «SPSS Statistic 17.0».

 

Результаты: анализ помог выявить интересующую нас категорию пациентов с легкой ЧМТ с 13-15 баллами по шкале Глазго, в которую вошли 526 пациентов (74, 31% от общего числа пациентов с ЧМТ). Личное обследование этих пациентов позволило разделить их на 4 группы, в зависимости  от предложенной нами тактики.

В 1 группу пришлось 232 пациента (36,49% от общего числа пациентов с ЧМТ).
Во 2 группу – 155 пациента (24, 32% общего числа пациентов с ЧМТ).
В 3 группу  - 26 пациентов (4, 05% общего числа пациентов с ЧМТ).
В 4 группу – 61 пациент (9,45% общего числа пациентов с ЧМТ).

Пациенты первой группы,  на долю которых пришлось 36,49% (232 человека), могли проходить лечение  амбулаторно. Их госпитализация в нейрохирургическое отделение было неоправданно, так как нейровизуализация и/или последующая динамика заболевания подтвердили  оправданность амбулаторного лечения: на 2-3 сутки состояние пациентов значительно улучшалось, регресс неврологической симптоматики, лечение таких пациентов таблетированными препаратами (анальгин, глицин, циннаризин, папаверин) делали необходимость их пребывания в стационаре совершенно ненужной.

С другой стороны КТ головного мозга позволило выявить более тяжелую травму (интракраниальные гематомы), непосредственно угрожающие жизни пациента в 5,16% случаев (8 человек) у категории пациентов 2 группы (по РФ в целом выше 8,2%, что говорит о высоком профессиональном уровне нейрохирургов ГБСМП).

Выводы:

1. Проведение нейровизуализации пациентам с сотрясением головного мозга оправдано, так как позволяет, исключив угрожающие жизни состояния, наблюдать пациентов 1 группы амбулаторно, исключив ненужную госпитализацию. Ранее госпитализация таких пациентов была оправдана лишь необходимостью динамического наблюдения.
2. Повышается качество оказываемой помощи: исключаются диагностические ошибки, связанные с маскировкой  угрожающей жизни травмы под легкую ЧМТ.
3. Финансово оправдано проведение КТ у пациентов с легкой ЧМТ: себестоимость КТ исследования головного мозга составляет 1532 рубля, в то время как один день пребывания в стационаре обходиться государству в 1950 рублей. Нетрудно посчитать, что 10-14 дневная госпитализация пациента обойдется государству в разы дороже. Это доказывает экономическую оправданность оснащения компьютерным томографом нейротравматологических отделений.