В хирургическую практику вошло правило, что больного с подозрением на острый аппендицит необходимо оперировать в течение 6 часов с момента поступления в стационар, если к тому времени этот диагноз не удается исключить. В. И. Колесов (1959) сообщает, что у 10% оперированных по поводу «простого» аппендицита впоследствии обнаружены другие заболевания [3]. В. И. Юхтин (1983), И. П. Коркан (1992) отмечают, что острый аппендицит у беременных часто симулирует угроза выкидыша. Неоправданная операция при этом повышает опасность прерывания беременности до 2,5%. Но наихудшие результаты отмечены у больных пожилого и старческого возраста. По данным И.С. Утешева (1969), летальность в этой группе составляет 11,7-13,5%.
Лапароскопия дает возможность оценить изменения червеобразного отростка, провести дифференциальную диагностику его истинного воспаления и вторичных изменений. Применение лапароскопии позволяет с точностью 95-99% установить правильный диагноз, своевременно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она не показана.
В работе была оценена информативность и эффективность лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита, уточнены показания к лапароскопии, выделены группы пациентов, чаще всего нуждающихся в проведении исследования.
При остром аппендиците диагностическая лапароскопия показана в тех случаях, когда на основании клинико-лабораторных данных не представляется возможным с ни уверенностью установить, ни отвергнуть этот диагноз:
у женщин детородного возраста - в связи со схожестью симптомов острого аппендицита и острой гинекологической патологии;
у пожилых больных, когда симптомы острого аппендицита могут быть стертыми из-за наличия сопутствующей патологии, сниженной реактивности организма.
Лапароскопические признаки острого аппендицита можно разделить на прямые и непрямые (косвенные). К прямым признакам относятся видимые изменения червеобразного отростка - ригидность, гиперемия серозной оболочки с геморрагиями, наложение фибрина, инфильтрация брыжейки отростка. Непрямые признаки - наличие мутного выпота в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия и инфильтрация стенки купала прямой кишки. На основание косвенных признаков с той или иной степенью достоверности можно диагностировать острый аппендицит в тех случаях, когда визуализировать червеобразный отросток не удается.
Для оценки характера изменений отростка применяется так же ряд специальных приемов:
Ригидность червеобразного отростка: для выявления этого симптома используется манипулятор, вводимый через контрапертуру в правой подвздошной области. С помощью инструмента червеобразный отросток приподнимается за среднюю часть и по стенки его искривления оценивается наличие ригидности. При искривлении отростка под углом меньшим 450 по отношении к оси основания симптом ригидности считается положительным. При отрицательном симптоме ригидности отросток свободно свисает с манипулятора;
Инструментальная пальпация: проводится при отсутствии подвижности отростка из-за спаек. При истинном воспалении червеобразного отростка у больного появляются характерные болевые ощущения. Для выявления напряжения отростка при ограничении его подвижности целесообразно применять мягкий зажим, который используется при лапароскопических операциях. Неизмененный червеобразный отросток легко передавливается таким зажимом, при снятии его на серозной оболочке не остается следов. При наличии напряжения стенки отростка для этого, чтобы пережать его необходимо приложить ощутимое усилие. Серозная оболочка такого отростка ранима, и подобные манипуляции приводят к появлению геморрагии;
Контактный осмотр: применяется для выявлений изменений серозной оболочки отростка. Оптический конец лапароскопа подводится к измененному участку на расстоянии нескольких миллиметров. Создается увеличение лапароскопической картинки, и выявляются нежные наложения фибрина невидимые при обычном осмотре.
Бараев Т. М. (1988) отмечает, что среди 1223 больных с острым аппендицитом, деструктивный процесс был распознан несвоевременно у 3,6% пациентов, а малоизмененный отросток удален в 36,1% случаев. При использовании лапароскопии у 81 больных с подозрением на острый аппендицит случаев поздней диагностики не было, а пациенты с катаральным аппендицитом составили только 8,9% среди всех оперированных. То есть, отмечено резкое сокращение числа ошибок [1].
Данные Сухопара Ю. И. (2001) свидетельствуют о высокой диагностической эффективности лапароскопических технологий у больных с клиническими проявлениями острого аппендицита. Среди
372 пациентов данное заболевание диагностировано в 266 (71,5%) случаях. Патологии органов брюшной полости не установлено у 15 (4,0%) больных. В остальных 91 (24,5%) случаях обнаружена другая патология, потребовавшая выполнения лапароскопического вмешательства у 43 пациентов. Благодаря использованию лапароскопии удалось избежать напрасной аппендэктомии у 106 (28,5%) больных и ненужного оперативного пособия - в 63 (16,9%) наблюдениях [4].
В ГБ№3 г. Томска с 2000 по 2003 гг. выполнено 20 экстренных лапароскопических исследований при подозрении на острый аппендицит. В этой группе мужчины составляют 35%, женщины - 65% , лица старше 60 лет - 30%. Женщины до 40 лет - 35% от общего числа больных и 53,8% всех женщин. Диагноз острого аппендицита подтвержден при лапароскопии в 35% случаев. Столь невысокая частота подтверждения диагноза в данной группе объясняется тем, что лапароскопия проводилась только у больных с неясной клинической картиной. Характерно, что у мужчин в подобных ситуациях подтверждается в среднем чаще (42,8%), чем у женщин (30,8%).
В 40% случаев каких-либо заболеваний со стороны других органов выявлено не было.
У женщин диагноз острого аппендицита подтвержден только в 30,8% случаев. Причиной диагностических затруднений при острых болях внизу живота у женщин является схожесть клинической картины воспаления червеобразного отростка и острой гинекологической патологии.
Всего из 20 больных с подозрением на острый аппендицит оперировано в экстренном порядке 50%. У 50% пациентов не было показаний к экстренному оперативному вмешательству. Лица пожилого и старческого возраста в экстренной операции не нуждались в 83,3% случаев.
Таким образом, экстренная лапароскопия оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике трудных случаев острого аппендицита, позволяет своевременно устанавливать точный диагноз, отказаться от ненужной операции, которой, в противном случае, не удалось бы избежать в связи с невозможностью исключить острый аппендицит.