Томский Военно-медицинский институт, г. Томск

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита довольно часто возникает необходимость в привлечении дополнительных методов исследования. Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) сочетает в себе высокую информативность и неинвазивность, УЗИ не требует много времени, не сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента и врача. Ультразвуковые аппараты имеются, практически, во всех стационарах. Для проведения УЗИ червеобразного отростка могут использоваться любые современные ультразвуковые аппараты с серой шкалой, работающие в режиме реального масштаба времени, оснащенные линейными или конвексными датчиками с частотными характеристиками от 3,5 до 5 МНz [2].
УЗИ дает возможность оценить изменение червеобразного отростка, провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и другой острой патологии органов брюшной полости. Применение УЗИ позволяет установить правильный диагноз, своевременно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она противопоказана.
В работе была оценена эффективность УЗИ в диагностике острого аппендицита, а также приведена эхосемиотика различных форм воспаления червеобразного отростка.
Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больного лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая “зона интереса”.
Неизмененный червеобразный отросток представляет собой линейную, неконтрастную, слепо заканчивающуюся в продольном срезе структуру, отходящую от задней полуокружности купола слепой кишки, ниже и глубже уровня илеоцекального перехода. Диаметр неизмененного червеобразного отростка по данным УЗИ составляет 4-6 мм., толщина стенки-2мм. Внутренний эхогенный ободок соответствует слизистой и подслизистой оболочке. Мышечный слой имеет вид кольцевидной структуры несколько пониженной эхогенности. Серозный покров представляет собой тонкую эхонегативную линию (физиологическая кокарда).
При флегмонозном аппендиците увеличивается диаметр червеобразного отростка до 0,8-1,5 см. Стенку лучше оценивать при большом увеличении изображения после обнаружения отростка. Толщина ее составляет 4-6мм. За счет выраженной инфильтрации слизистой и мышечной оболочки значительно утолщается каждая из них, отмечается слияние слоев стенки при развитии деструктивного процесса. Полость отростка либо расширяется, но чаще остается щелевидной за счет выраженного отека лимфоидных элементов подслизистого слоя. Обязательным условием исследования является дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку, что позволяет сместить полые органы и выдавить из них газ. При воспалении отмечается ригидность червеобразного отростка. Он принимает форму овоида, что в поперечном сечении дает характерный симптом “кокарды” или “мишени”. Как правило, удается определить положение червеобразного отростка в брюшной полости, направление его верхушки и проекцию на переднюю брюшную стенку. При выраженном воспалительном процессе и короткой брыжеечке червеобразный отросток принимает крючковидную или S-образную форму и на эхограммах удается выявить симптом “митотического деления”.
При эмпиеме червеобразного отростка еще более увеличивается его диаметр-до 1,5=2,0 см, а стенка истончается. Содержимое полости отростка становится жидкостным. В области основания может определяться один или несколько конкрементов (каловых камней).
При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегмонозной еще более грубым изменением стенки отростка. Обязательно нарушается ее слоистость на одном или нескольких участках за счет полного разрушения слизисто-подслизистого слоя. Вокруг определяется рыхлый инфильтрат, явления тифлита. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области отростка, уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствуют о возможной перфорации.
Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита является повышение контрастности структур отростка, отсутствие перистальтической активности, увеличение диаметра и утолщение стенки, а также ригидность его при дозированной компрессии.
Важным ультразвуковым признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Следует оценивать ее количество, эхогенность и локализацию. Увеличение эхогенности и количества выпота свидетельствует о развитие местного или распространенного перитонита. В подобных ситуациях уже клинические и физикальные данные позволяют уточнить характер поражения брюшной полости. Выявление признаков перитонита требует операции, независимо от причины катастрофы.
При флегмонозной форме заболевания наличие небольшого количества выпота, по данным сонографии, подтверждает диагноз. Скопление жидкости вокруг отростка повышает контрастность его стенки. Неадекватное соотношение количества и эхогенности жидкости в брюшной полости с изменениями червеобразного отростка диктует необходимость продолжения диагностического поиска. При этом выявление изменений, характерных для другой патологии, помогает установить правильный диагноз.
В клиниках ТВМИ нами было обследовано 26 пациентов с неясной клинической картиной при подозрении на острый аппендицит. Обследование проводилось на аппарате SonoDiagnost 360,линейным датчиком с частотной характеристикой 3,5 MHz. В этой группе мужчины составляли 31%, женщины-69%. Диагноз острого аппендицита подтвержден в 77%(20) случаев, при чем у мужчин диагноз подтвержден в 78,5%(7) случаев, у женщин- в 72%(13) случаев. Основным признаком острого аппендицита при УЗИ явилось наличие свободной жидкости в брюшной полости в совокупности с картиной флегмонозно измененного отростка (60%). В 40% случаев выявлялся симптом “кокарды”. В 10% наблюдалась эмпиема червеобразного отростка. Из 26 больных 23% не нуждалось в экстренном оперативном лечении по поводу острого аппендицита, у 22% женщин была выявлена острая гинекологическая патология. У одной пациентки острой хирургической патологии выявлено не было.
Чувствительность УЗИ при остром аппендиците составляет в среднем 96%(при остром перфоративном аппендиците-86%),специфичность-98%, точность-90,4% [1]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, сохраняется потребность в дальнейшем совершенствовании методики неинвазивного обследования больных с острым аппендицитом, в том числе определения всех ультразвуковых ориентиров правой подвздошной области при поиске червеобразного отростка. Необходимы повышение точности УЗИ в диагностике недеструктивных форм заболевания, более тщательная детализация эхосемиотики различных видов воспаления отростка, особенно в сложных дифференциально-диагностических случаях. Четкое выявление признаков острого аппендицита позволит использовать методику для решения тактических задач, сократить сроки диагностического поиска.

Список литературы:
1. Гринберг, А. А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А. А. Гринберг, С. В. Михайсулов. – М. : Триада-Х, 1998. – 165 с.
2. Кригер, А. Г. Острый аппендицит / А. Г. Кригер, А. В. Федоров. – М. : Медпрактика-М, 2002. – 134 с.