Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции  

Актуальность. Артерио-венозные мальформации – это сравнительно редкая и недостаточно знакомая практическим врачам патология, лечение пациентов с врожденными пороками развития сосудов (ангиодисплазиями) остается одним из самых сложных разделов клинической ангиологии. От общего числа больных в отделениях хирургии сосудов, по данным различных авторов, их число составляет от 2 до 5,5 %. Артерио-венозные мальформации (АВМ) анатомически представляют собой «клубок» патологических сосудов, через которые шунтируется кровь из артерий в вены. Артерии в данной области имеют слабый мышечный слой в сосудистой стенке, вены расширены и извиты вследствие повышенного кровотока через шунты. Патофизиологическое действие АВМ обусловлено наличием синдрома обкрадывания тканей в бассейне данных сосудов, объемным воздействием мальформации и риском разрыва и кровоизлияния. Заболевание наиболее характерно для пациентов трудоспособного возраста,  при этом часто отмечаются выраженные анатомо-функциональные нарушения, что ведет к ранней  инвалидизации пациентов. Особую трудность в диагностике данной патологии являются АВМ, расположенные в непосредственной близости от коркового слоя, снаружи или внутри костномозгового канала трубчатой кости. В этом случае нарушение кровоснабжения и  объемное воздействие (пульсация) на структуру кости вызывает  ослабление ее механической прочности.

Цель. Информировать научно-студенческую общественность о таком редком заболевании, как сосудистая мальформация.

Материал и методы. В качестве примера приводим клиническое наблюдение. В травматологическое отделение больницы скорой медицинской помощи г. Томска поступила пострадавшая Г. 32 лет с жалобами на боли в средней трети правой голени. Накануне поступления пациентка, катаясь на роликовых коньках, упала на правую голень. При этом сразу же почувствовала резкую боль в голени, невозможность самостоятельно подняться и опереться на поврежденную конечность. Медицинская помощь оказана бригадой скорой медицинской помощи: выполнено обезболивание, наложена лестничная шина Крамера и пациентка доставлена в профильный стационар. Проведены: изуальный осмотр, рентгенография, компьютерная томография с болюсным наполнением сосудов контрастным веществом. При осмотре в приемном покое больницы четко определялась патологическая подвижность в средней трети голени, костная крепитация. Голень отечная, пальпация и нагрузка по оси голени резко болезненны. При рентгенологическом обследовании выявлен косой оскольчатый перелом большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков. Структура большеберцовой кости патологически изменена: по внутренней поверхности корковая пластинка истончена, узурирована, а с противоположной – утолщена. Внутренний компонент (эндостальный) корковой пластинки имеет нечеткие, расплывчатые контуры. Кроме этого отмечены очаги остеопороза, которые сменяются участками остеосклероза (мозаичность кости), четко прослеживаются продолговатой формы кистозные полости, а по задней поверхности дистального эпиметафиза - округлой формы дефект костной ткани. С предварительным диагнозом: закрытый оскольчатый перелом костей правой голени со смещением отломков, фиброзная дисплазия правой большеберцовой кости пациентка была госпитализирована. До выяснения более точного диагноза больной был выбран наиболее оптимальный вариант лечения – постоянное скелетное вытяжение. На контрольной рентгенограмме стояние отломков улучшилось, хотя оставалось смещение по ширине крупного осколка. При более тщательном сборе анамнеза было выяснено, что пациентка уже на протяжении нескольких лет наблюдается у сосудистого хирурга НИИ кардиологии ТНЦ РАМН по поводу АВМ правой голени. Для того, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения, решено было провести обследование в выше указанном научном центре. При комплексном исследовании выявлены следующие изменения: на серии компьютерных томограмм выявляется линейный перелом малоберцовой кости с поперечным смещением отломков до ½ диаметра кости, косой оскольчатый перелом средней трети большеберцовой без явного смещения и угловой деформацией, смещение по ширине осколка.

Результаты. При внутривенном болюсном контрастировании в артериальную фазу артерии голени расположены типично, без значимых сужений. В нижней трети голени, в межкостном пространстве выявляется сосудистая мальформация (клубок сосудов – 2,5-1,7 см, вокруг мелкие сосуды) со сбросом крови в глубокие вены, ранним их заполнением и умеренным расширением. В дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется кистовидный дефект округлой формы с четкими и ровными контурами, диаметр которой составляет 2 см. В устье полости – расширенные извитые сосуды. Помимо этого, на уровне перелома в костно-мозговой канале выявляются значительно варикозно расширенные (до 0,8 см  в диаметре) сосуды (вены), протяженностью до 7 см (одинаково в проксимально и дистальном направлениях). Результаты исследования свидетельствовали о том, что применить традиционные методы (экстра-, интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез) оперативного лечения переломов костей голени у данной пациентки не целесообразно из-за высокого риска повреждения сосудов АВМ. Поэтому, было принято решение продолжить лечение постоянным скелетным вытяжением до того момента, когда новообразованная костная ткань будет свободно удерживать костные фрагменты, с последующим долечиванием циркулярной гипсовой повязкой. Избранная тактика позволила добиться полного восстановления анатомической целости костей голени с адекватной функцией смежных суставов.

Выводы. Таким образом, комплексное обследование пациентов с повреждениями трубчатых костей, которые возникли на фоне патологического изменения структуры костной ткани, позволяет выбрать оптимально правильную тактику лечения, предвидеть возможные осложнения в ходе лечебного процесса и прогнозировать исход лечения.