Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции  

Актуальность. На сегодняшний день желчно-каменной болезнью страдает 10-12% населения, при этом каждое десятилетие количество больных удваивается. «Золотым» стандартом лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В настоящее время она является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите, а в ряде случаев и при остром процессе и выполняется в среднем в 63-95 % случаев. Однако внедрение в хирургическую практику ЛХЭ привело к увеличению частоты травмы внепеченочных желчных протоков, по данным разных авторов, на 0,3-2 %, особенно в период освоения методики, что в 2-5 раз больше по сравнению с частотой травмы при традиционной холецистэктомии.

Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков – один из самых сложных разделов хирургии. Несмотря на достижения последних лет в этой области осложнения при последующих реконструктивных операциях возникают у 10-47%, а послеоперационная летальность составляет 5-28%.

Цель. Установить степень эффективности восстановительных и реконструктивных операций на внепечёночных желчных протоках в зависимости от характера и степени их повреждения, частоту развития осложнений при выполнении данных операций, а так же определить оптимальные сроки при транспеченочном дренировании по Сейполу-Куриану, особенно у больных с описторхозной инвазией.

Материал и методы. В клинике за последние 30 лет выполнено 6013 операций по поводу ЖКБ и ее осложнений. С 1995 года применяется лапароскопическая холецистэктомия, она выполнена 1685 больным как с хроническим, так и с острым холециститом. В экстренном порядке ЛХЭ выполнена в 40% случаев, причем в последние годы резко возросло число этих операций, что вероятно связано с накоплением опыта оперирующих хирургов. Повреждение внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ среди больных, оперированных в клинике, отмечено у 12 (0,7%), причем в первые 5 лет в период освоения методики частота травм составляла 2,4%, за последние 10 лет – 0,36%. 4 больных поступило из других стационаров.

Среди оперированных по поводу повреждений протоков женщин было 14 (87,5%), мужчин – 3 (12,5%), что связано с большей частотой ЖКБ у женщин. Средний возраст больных составил 43,2± 3,7 лет. По характеру травмы: пристеночное ранение протоков возникло в 5 случаях (31,3%), превалировали большие травмы (68,7%) : пересечение протоков, иссечение части протока как в области ОПП, ОЖП, так и в месте перехода ОПП в ОЖП, к ним же относится и термический ожог протоков. Термическое повреждение протоков отмечено лишь у одной больной, произошло в начале освоения техники ЛХЭ, хотя ряд авторов относит его к специфическим для данного способа операции.

Результаты. По характеру операции носили восстановительный или реконструктивный характер. Из восстановительных операций выполнялся шов холедоха - в 6 случаях. При реконструктивных операциях накладывались гепатикоеюноанастомоз на сменных транспеченочных дренажах – 8 больным, на потерянном дренаже – 1 больному. В одном случае выполнено раздельное дренирование ОПП и ОЖП в связи с большим диастазом между культями протоков и высоким уровнем повреждения. По поводу рестеноза анастомозов оперированы больные, поступившие из других стационаров. Во всех случаях операцию дополняли наданастомозным дренированием билиарного дерева, чаще по Керу, реже – по Вишневскому, Холстеду-Пиковскому. Дренажи извлекались через 2-3 недели. Более длительное стояние дренажей (до года) осуществлялось при транспеченочном дренировании по Сейполу-Куриану, особенно у больных с описторхозной инвазией, сопровождающейся склерозирующими процессами билиарной системы. При уменьшении срока дренирования до полугода наблюдался рестеноз анастомоза, что потребовало проведения повторной реконструктивной операции. Из 16 оперированных с травмой протоков после ЛХЭ умерших не было.

Выводы. 1. Своевременная диагностика и адекватная хирургическая коррекция повреждений протоков способствует хорошим непосредственным и отдаленным результатам.

2. Длительное дренирование желчных протоков способствует улучшению результатов лечения больных, особенно при наличии хронической описторхозной инвазии.