Хирургия живота нуждается в щадящих способах оперативных вмешательств [1]. В настоящее время наложение анастомозов на органах брюшной полости осуществляется двумя методами: открытым и лапароскопическим. Однако видеоэндохирургическая технология признана большинством хирургов как метод выбора пока только для проведения холецистэктомии и антирефлюксной операции. Вместе с тем, небольшой опыт видеолапароскопического создания обходных гастроеюностомий, илеотрансверзо-стомий и различных билиодигестивных соустий свидетельствует об их малотравматичности, облегчении послеоперационного периода и значительном улучшении качества жизни пациентов [2]. Однако в большинстве лапароскопических операций само наложение межкишечного, желудочно-кишечного анастомозов осуществляют открытым способом через минилапаротомный разрез. Некоторые авторы предлагают ручное эндоскопическое формирование соустья, однако этот метод трудоемок и не исключает всех присущих ручному анастомозу осложнений. Перспективно применение эндоскопических сшивающих аппаратов (например, EndoGIA, EndoStitch), Однако, одной из причин, препятствующих широкому применению данной технологии в России, является большая стоимость сшивающих аппаратов [2,3]. В настоящее время известно значительное количество методик, используемых для наложения компрессионных анастомозов между различными органами желудочно-кишечного тракта. Однако, при всех преимуществах компрессионных анастомозов (минимальная микробная загрязненность, простота и скорость выполнения) применение их в основном ограничивается открытой хирургией [4]. Поскольку существующие методики наложения компрессионных межкишечных анастомозов (КМА) с использованием конструкций из никелида титана (NiTi) не пригодны для лапароскопической хирургии, было разработаны устройство и анастомозная клипса (АК), позволяющие решить данную проблему.
Целью работы являлось экспериментальное изучение возможности использования методики наложения КМА при помощи устройства и АК из никелида титана во время лапароскопических операций.
АК размером 22X7 мм представляла собой две бранши в виде овала из никелидтитановой проволоки сечением 1,8 мм (марка сплава TH-10), соединенных цилиндрической спиралью, состоящей из 3-4 витков, ось которой лежит в плоскости соприкосновения бранш. Размеры устройства, при помощи которого АК доставлялась в зону предполагаемого анастомоза, соответствовали внутренним размерам стандартного эндохирургического троакара, а размеры и форма АК обеспечивали ее безопасную миграцию из организма естественным путем. Дозированное давление бранш АК на ткани обеспечивало оптимальные условия для формирования анастомоза.
Эксперимент проводился на 15 беспородных собаках массой 12 - 15 кг. Все анастомозы выполнены по принципу бок в бок. Под наркозом проводилась лапаротомия. АК охлаждали и, помещая в устройство оригинальной конструкции, деформировали в осевом направлении, разводя бранши. Техника операции заключалась в сближении приводящего и отводящего участков кишки, выполнении проникающих отверстий в органе, наложении через просвет данных отверстий двух нитей - держалок. Натяжение последних приводило не только к подвешиванию анастомозируемых органов в брюшной полости, но и созданию сопротивления устройству, что обеспечивало в свою очередь возможность введения бранш АК через небольшие проколы в стенке кишки. При нагревании АК осуществлялась компрессия тканей предполагаемой зоны анастомоза. Далее накладывались 3-4 узловых шва по Пирогову.
Забор материала проводили на 3, 7, 14, 30 сутки. Отторжение конструкции и формирование соустья наблюдалось на 6-7 сутки.
После забора материала проводилась пневмопрессия изолированного макропрепарата, затем он изучался макроскопически и микроскопически. Она показала его высокую физическую герметичность (на 14 сутки - 160+16 мм.рт.ст., ана 30-е сутки - более 200 мм.рт.ст во всех случаях). На 3 сутки отмечена наименьшая механическая прочность анастомоза в области компрессионной части (80+6,3 мм.рт.ст). Однако отмечено, что все результаты намного больше максимального физиологического внутрикишечного давления.
На 3 сутки отмечался некроз зажатых тканей внутри АК, однако это не приводило к несостоятельности соустья. Ткани выглядели как бурые пластинки, которые при удалении АК были очерчены в пределах контуров браншей. Компрессионная часть анастомоза со стороны серозной оболочки неотличима от нормальных тканей. Под браншами определяется некроз ворсин и десквамация эпителия. Однако в зоне, прилегающей к собственной пластинке слизистой, сохранены отдельные крипты. В зоне компрессии (внутри сдавливающих бранш) определяется наложение некротических масс, пропитанных фибрином. Фибриноидное пропитывание определяется и в подслизистом слое. Там же, в зоне, непосредственно прилегающей к зоне компрессии и под зоной компрессии, определяется периваскулярный отек, стаз, тромбоз капилляров, очаговые кровоизлияния. В прилегающей к зоне компрессии ворсины сохранены, но наблюдается их отек, пролиферация эпителия, который становится многорядным. Серозная оболочка почти не изменена, однако отмечается незначительный отек и минимальная инфильтрация. В инфильтрате преобладают полинуклеары, а мононуклеары встречаются в незначительном количестве. Серозная оболочка в области ручного шва с небольшим налетом фибрина, прикрыта прядью сальника, гиперемирована, отечна. Микроскопически в месте компрессии определяется расхождение слизистых, составляющее 4-4,5 мм. Дно дефекта обильно заполнено некротическими массами, пропитанными фибрином и полинуклеарами. Гнойный процесс выражен особенно вокруг нитей шовного материала. Экссудативная реакция просматривается в области дефекта слизистой, в подслизистой основе, в мышечном слое и в серозной оболочке. В инфильтрате преобладают нейтрофилы, мононуклеары встречаются в незначительных количествах, а фибропластические элементы не определяются.
На 7-е сутки устройства в зоне анастомоза не обнаруживается. На месте скрепки при этом возникает овальное отверстие по форме устройства. Линия соприкосновения краев визуализируется хорошо. Область дефекта слизистой начинает эпителизироваться за счет краевого наползания эпителия. На дне дефекта - неоваскулогенез и фибробластические процессы. Инфильтрация преимущественно мононуклеарная, появляются юные фибробласты. В области ручного шва отчетливо просматриваются нити. Отмечался фибринозный налет на слизистой, сильный отек и гиперемия стенок. Значительно расхождение слизистых. Микроскопически - значительная полинуклеарная инфильтрация с гнойным экссудатом.
На 14-е сутки линия соприкосновения краев визуализируется слабо. Микроскопически определяется наползание эпителия с краев дефекта. В мышечном слое отмечается тонкий рубец, в который со стороны постепенно врастают мышечные волокна и сосуды, все еще сохраняются очаги вакуолизации и незначительная мононуклеарная инфильтрация. Полинуклеары единичные. Множество юных фибробластов, единичные фиброциты. Однако в области анастомоза высота ворсин по сравнениюс прилегающей зоной меньше. В зоне ручного шва сохраняется гиперемия, фибриновый налет, отек. В месте соединения тканей собственная пластинка полностью оголена на значительном протяжении. Область соединения тканей сильно инфильтрирована полинуклеарами, юные и зрелые фибробласты встречаются в единичных количествах, таким образом, полинуклеарная инфильтрация сохраняется и достаточно выражена и в эти сроки. Регенерация эпителия только начинается. Нарастание эпителия на дефект не определяется, т.к. область анастомоза не очистилась от обильных некротических масс. Кроме того, определяется расхождение слизистой, определяемое при макроскопическом рассмотрении микропрепарата и составляющее 2-2,5 мм, что соответствует размеру некротических масс. Шовный материал хорошо просматривается. Вокруг него сохраняется мощное хроническое воспаление, с явлениями гнойной экссудации. Пространство между соединенными стенками кишки заполнено грануляционной тканью с явлениями неоваскулогенеза. Мышечная оболочка обильно инфильтрирована мононуклеарными и полинуклеарными элементами.
На 30-е сутки макроскопически со стороны слизистой граница соединения стенок кишок неразличима. Анастомозы мягкие, эластичные, достигают величины устройства. При пальпаторном исследовании отмечается тонкий плотный валик - соединительно-тканный рубец. Гистологически признаков воспалительной инфильтрации не определялось, выявлялось увеличение и многорядность эпителия ворсин. В ручной части микроскопически отмечалась эпителизация дефекта. Инфильтрация мононуклеарами сохранялась.
Более длительное заживление ручной порции объясняется наличием лигатур, которые поддерживали хроническое воспаление. Экссудация преобладала над пролиферацией, в отличие от компрессионной порции, в которой уже на 7 сутки отмечалась почти завершенная эпителизация и формирование соединительно-тканного нежного рубца.
Таким образом, можно утверждать, что компрессионный анастомоз заживает первичным натяжением, а полученные данные гистологического и макроскопического исследования не отличаются от результатов уже изученных и внедренных в практику методов открытого наложения КМА [5]. Следовательно, мы видим возможность использования предложенного устройства и АК из NiTi для эндоскопического наложения КМА.