Томский военно–медицинский институт г. Томск
Кафедра хирургии

  Лечение огнестрельных ранений магистральных сосудов является одной из главных задач хирургии. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 70-90% [2,3]. Огнестрельные повреждения магистральных кровеносных сосудов встреча¬ются у 4-9% раненых. Частота изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях наблюдается в 2,5-6,7% случаев, а по отношению ко всем ранениям сосудов составляет 13,7% [3].
  По статистике Великой Отечественной войны (1941-1945 г.) осколочные ранения магистральных сосудов, возникающие при взрывах бомб, снарядов, различных видов мин, гранат и др., составили 72,4%, а пулевые - 24,7%, изолированные ранения вен отмечались в 2,6% от всех ранений сосудов [1]. Во время первой контртеррористической операции в Чеченской республике (1994 – 1996 г.) пулевые ранения составляли 34,4% и изолированные ранения вен отмечались в 2% соответственно. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945 г.) одновременные ранения сосудов и костей в сегменте конечности составили 14,4-18,6% случаев от всех повреждений сосудов [1], во время первой контртеррористической операции в Чеченской республике (1994 – 1996 г.) - 56,8%. В Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. первичное крово¬течение зарегистрировано у 45,7-71,4% раненых с огнестрельными ранениями крупных сосудов, при этом пер¬вичные кровотечения наблюдались у 27,9% раненых с повреждением артерий - у 53,6% раненых с повреж¬дениями крупных вен и у 52,3% с артериовенозными ранениями [1, 3].
 Во Вьетнаме (1965-1973 г.) изолированные ранения вен встречались в 5,6%, ранения вен нижних конечностей в 65% случаев [3]. Невысокий процент зарегистрированных ранений вен объясняется тем, что в этих случаях часто имеются благоприятные условия для самопроизвольной остановки кровотечения, а также тем, что этим так называемым нетяжелым раненым была оказана эффективная медицинская помощь на этапах эвакуации с переднего фронта или в местных медицинских учреждениях и госпиталях. [3]. Данные уроки войны были учтены в дальнейшем. В американских медицинских университетах с 1954 года отработка основных навыков по сосудистой хирургии была включена в программу обязательной подготовки общих хирургов. Обученные по новым учебным программам и направленные в передовые госпитали молодые американские военные хирурги сделали возможным начало эры восстановительной хирургии боевых ранений сосудов. Результаты соединения вышеперечисленных факторов оказались впечатляющими по сравнению со второй мировой войной и оказали сильное влияние на развитие ангиохирургии в целом. «Агрессивный восстановительный» подход американских военных хирургов позволил в последующие годы в США в условиях мирного времени снизить частоту ампутаций до 4% и даже до нуля. Для военных хирургов других стран апробированная во вьетнамской войне тактика стала эталоном.
  Цель: оптимизировать в эксперименте лечение огнестрельного костно-венозного ранения конечности превращением первичной хирургической обработки в одномоментную первично-восстановительную операцию.
  Задачи исследования:
 1. Разработать в эксперименте на животных технику одномоментной реконструктивно-восстановительной операции при огнестрельных костно-венозных ранениях бедра.
 2. Оценить эффективность предложенной тактики лечения.
 Исследование проведено согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от12.08.1987 г) и Федеральному Закону РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997г.
 В экспериментах на 25 беспородных собаках установили, что при огнестрельном костно-венозном повреждении бедра образуется дефект между концами диафизов бедренной кости и бедренной вены в пределах 3-х сантиметров. При попытке соединения концов повреждённой вены при таком диастазе мы выявили невозможность наложения первичного шва с натяжением, так как не удаётся сопоставить концы повреждённой бедренной вены. В эксперименте при огнестрельном костно-венозном повреждении бедра было отработано выполнение чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза огнестрельного перелома бедра с укорочением сегмента конечности в пределах необходимого, чтобы сшить освежённые концы бедренной вены (в месте образования дефекта) с допустимым натяжением. В созданной системе «аппарат-конечность» через 10 суток развивали дистракционные усилия по 1 мм в сутки до полного восстановления анатомии (длины) сегмента к 30-м суткам. После этого аппарат чрескостного остеосинтеза переводили в режим стабилизации.
 Животных выводили из эксперимента в сроки: 1, 15, 30, 60, 120 сутки, аппарат чрескостного остеосинтеза демонтировали. В течение всего периода эксперимента проводилась ультразвуковая допплерография.
  Ультразвуковая допплерография показала проходимость восстановленной бедренной вены. Скорость кровотока в ней была более чем в семь раза ниже, по сравнению с интактной веной. Это связано с развивающимся после операции отеком, оказывающим сдавливающий эффект на сосуд. Диаметр восстановленной вены был меньше контралатеральной. На 15 сутки - скорость кровотока и диаметр в восстановленной вене в динамике приближались к скорости кровотока и диаметру интактной. На 60 сутки - скорость кровотока в восстановленной вене значительно приближалась к скорости кровотока в интактной. Диаметр вены увеличивался и почти соответствовал интактной. На 120 сутки - скорость кровотока в восстановленной вене, её диаметр незначительно отличались от интактной.
  К 15-м суткам определялись признаки формирования периостальной костной мозоли. К 30 суткам - восстановление конечности до исходных размеров, дистракционный регенерат имел пониженную плотность. К 60 суткам наблюдалось вытяжение конечности до исходных размеров, дистракционный регенерат уплотнялся. К 120-м суткам дистракционный регенерат приобретает костную плотность.
  Выводы:
1. Предложенная первичная одномоментная реконструктивно-восстановительная операция при огнестрельных костно-венозных повреждениях позволила в эксперименте сразу добиться восстановления кровообращения конечности, её опороспособности на 2-3 сутки после операции, восстановления анатомии (длины) конечности к 30-м суткам, полного излечения к 120-м.
2. Ультразвуковая допплерография показала, что вена в послеоперационном периоде проходима, показатели кровотока в исследуемом сосуде (скорость кровотока в вене, её диаметр) восстанавливаются. Начальные изменения гемодинамики возникают вследствие сдавливающего эффекта на сосуд, связанного с повышением внутрифутлярного давления, которое не оказало фатального влияния на регенерацию.
 
  Список литературы:
1.    Смирнов Е. И.. Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне /    Е. И. Смирнов. – М.: Медгиз, 1955. - Т19. – 175с.
2.    Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Е. К. Гуманенко. – СПб: ООО     « Издательство Фолиант », 2004. – 464 с.: ил.
3.    Нгуен Хань Зы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. – М.: Медицина, 1985. – 191 с.
4.    Травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. Проф. В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова, доц. А. Н. Ерохова – СПб: « Издательство Фолиант », 2004. – 544 с.: ил.