Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, 
НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г.Томск

Показатель распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы в России ежегодно растет. Так, в 1999 г. число впервые выявленных случаев увеличилось по вравнению с 1998г на 5,3%. Средняя заболеваемость ИБС в РФ составила 4726,9 на 100 тыс. населения . Так, в структуре смертности, на долю этого заболевания приходится 60% у мужчин и 41% у женщин [1].Недостаточность митрального клапана ишемического генеза относится к осложненным формам ишемической болезни сердца (ОФИБС). Эта группа пациентов, с гемодинамически значимой митральной недостаточностью и коронарной болезнью сердца имеют один из самых высоких показателей летальности – от 6 до 22 %. Важной особенностью митрального порока сердца при ИБС является непостоянство степени регургитации крови в зависимости от состояния паппилярных мышц. Наличие гемодинамически значимой недостаточности митрального клапана у больных с ИБС увеличивает риск хирургического вмешательства на сердце почти в 5 раз [4]. Как правило, это пациенты со сниженной сократительной способностью миокарда, что проявляется вторичной легочной гипертензией, низкой фракцией выброса, клиническими признаками застойной сердечной недостаточности.
Трансплантация сердца считается «золотым стандартом» для лечения пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности. Однако, из-за ограниченного числа донорских органов, юридическо-организационных аспектов, увеличивающемся числом пациентов старших возрастных групп с имеющимися противопоказаниями для операции, необходимо найти альтернативу для решения этой проблемы. Митральная недостаточность в терминальной стадии кардиомиопатии, вызванной дилятацией фиброзного кольца митрального клапана и/или дисфункцией папиллярных мышц значительно ухудшает прогноз папциентов. Терминальная митральная недостаточность, как правило, рефрактерна к проводимой терапии, что обуславливает низкую выживаемость в этой группе пациентов. Очевидно, что при коррекции митральной недостаточности порочный круг ее негативных последствий будет прерван. Пластика митрального клапана считается предопочтительнее его замены, так как остаются сохраненные такие структуры как хорды, папиллярные мышцы. Годичная выживаемость составляет 82%, что сопоставимо с таковыми результатами при пересадки сердца [3]. Более высокая смертность была описана в группе пациентов старше 70 лет после протезирования митрального клапана [4].
Цель исследования: оценить результаты пластики митрального клапана у пациентов с постинфарктной миокардиальной недостаточностью.
Материал и методы: На базе ОССХ ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН обследование пациентов проводилось при помощи ультразвукового сканера Aloka SSD-2200. За 9 лет было обследовано 376 больных с ишемической болезнью сердца. У 44 (11,8%) из них ИБС сочеталась с митральной недостаточностью ишемического генеза. У всех пациентов оценивались следующие параметры: фракция выброса, конечно-диастолический объем, диастолический размер левого желудочка.
Результаты и обсуждение: Выборка пациентов осуществлялось по следующими критериям: возраст, фракция выброса, диастолический размер левого желудочка, конечно-диастолический объем. Из 44 пациентов с ишемической митральной недостаточностью у 13 (29,5%) из них средняя фракция выброса составила 30,2±3,8%, средний диастолический размер левого желудочка составил 67±7 мм, средний конечно-диастолический объем составил 190±6 мл. Средний возраст составил 55,7±3 года. Всем пациентам аортокоронарное шунтирование было дополнено митральной аннулопласткий жесткими кольцами Annulo-Flo фирмы Carbomedics Inc. (США) в режиме гиперкоррекции. Во всех случаях использовались кольца калибра 28. Ранняя послеоперациооная летальность составила 3 пациента. У всех пациентов наблюдалось значительное клиническое улучшение. Класс сердечной недостаточности по NYHA изменился с 3 на 2 (р<0.001). Послеоперационное ультразвуковое исследование выявило увеличение фракции выброса до 38±5,2 (р<0.05 по сравнению с дооперационным), уменьшение среднего диастолического размера левого желудочка до63±9мм (р<0.001 по сравнению с дооперационным). Повторная операция потребовалась 2 пациентам по поводу рецидива митральной недостаточности – им проведено протезирование митрального клапана. Таким образом, все вышеизложенное позволило сделать нам следующие выводы.
Выводы: несмотря на то, что пластика митрального клапана у пациентов с ишемической кардиопатией ассоциирована с высоким риском послеоперационной смертности, данная операция позволяет продлить время или даже избежать трансплантации сердца, обеспечивает улучшение класса сердечной недостаточности (NYHA).
При сочетании АКШ и необходимости коррекции митральной недостаточности предпочтительна реконструкция клапана. Для этой цели возможно использование различных методик: шовная пластика (по Кею, Wooler), методика double-orifice (по Нестерову), аннулопластика, пластика край- в- край.

Список литературы:
1. Frederick, A. Tibyan, Filiberto Rodriguez, Mary, K. Zasio, Lynn Bailey, David Liang, George T. Daudhtress, Frank Langer, Neil, B. Ingles, D. Craig Miller. Geometric Distortions of the Mitral Valvular – Ventricular Complex in Chronic Iсhemic Mitral regurgitation// Circulation 2003;108: 2-116.
2. .Braziliai, B. , Gessler, C . , Perez J. E. Et al // Amer. J. Cardiool. – 1998.-Vol. 61. – p. 220.
3. Luciani, G. B. , Montalbano, G. , Casali G, Mazzucco A. Predicting long-term functional results after myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy. J. Thorac Cardiovasc Surg 2000;120(3):478-89.
4. Chen, F. Y. , Adams, D. H. , Aranki, S. F. , Collins, Jr J. J. , Couper, G. S. , Rizzo, R. J. , Cohn, L. H. Mitral valve repair in cardiomyopathy. Circulation 1998; 98(Suppl. 19):II124-7.