НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Несмотря на то, что сердечно-сосудистая хирургия является относительно молодой наукой, развивается она очень стремительно. В настоящее время предложено множество способов хирургической коррекции атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА). «Монополистами» в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) являются методы прямой реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарная ангиопластика, стентирование КА). Однако по мере накопления опыта проведения хирургических вмешательств у больных ИБС стало очевидным, что у части пациентов невозможно выполнить АКШ или эндоваскулярное вмешательство. Поскольку у этих пациентов имеют место или диффузное атеросклеротическое поражение сосудов или хронические окклюзии КА, или калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования. Кроме того, существует группа пациентов, у которых, в связи с возрастом, тяжёлой сопутствующей патологией, диффузным поражением аорты, неоправданно высок риск применения искусственного кровообращения. Также следует помнить о пациентах с рецидивом стенокардии после АКШ или ангиопластики. Такие больные составляют 13% – 25% всех кандидатов на хирургическое лечение, поэтому для них выходом являются т.н. альтернативные методы хирургического лечения – методы непрямой реваскуляризации миокарда. Наиболее широкое применение на сегодняшний день из последних нашла трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), которая может выполняться как изолированно, так и в сочетании с АКШ. Сейчас для проведения ТМЛР используют газовые СО2, эксимерные XeCl, гольмиевые, эрбиевые и полупроводниковые низкоэнергетические лазеры
Целью настоящей работы явилось изучение воздействия полупроводниковых низкоэнергетических лазеров на ишемизированный миокард в эксперименте.
Материалы и методы. Исследование выполнялось на 25 беспородных собаках различного пола массой 10-17 кг под внутривенным наркозом, в условиях хронического эксперимента. Работа проводилась в два этапа. Сначала создавалась модель постинфарктного кардиосклероза у лабораторных животных путём лигирования первой или второй диагональных ветвей передней межжелудочковой артерии. Вторым этапом, через месяц после создания инфаркта, проводилась операция ТМЛР с применением полупроводникового низкоэнергетического лазера с длиной волны 970 нм и мощностью 10 Вт, разработанного НТО «ИРЭ-Полюс» (г. Фрязино Московской области). Воздействие проводилось в области макроскопически изменённого миокарда, наносилось 20 – 30 трансмиокардиальных лазерных каналов. Затем животные выводились из эксперимента через 1 сутки, 2 недели и 3 месяца после повторной операции. Выполнялись морфологическая и морфометрическая оценка состояния миокарда. Препараты сердечной мышцы окрашивались гематоксилином – эозином и по методу Маллори в модификации, после чего изучались с помощью обычной световой микроскопии. Для количественной характеристики изменений в миокарде после лазерного воздействия применялись следующие морфометрические методы: измерение удельного объема (VV) сосудов, паренхимы и капилляров миокарда методом точечного счета с помощью окулярной тест-системы Г.Г.Автандилова на 256 равноудаленных точках. Подсчет Vv паренхимы, сосудов и капилляров проводили в 5 случайных полях зрения каждого среза при 280ти-кратном увеличении микроскопа (окуляр - 7х, объектив – 40х). Кроме того, вычислялся трофический индекс (ТИ), т.е. отношение удельного объема капилляров к удельному объему паренхимы: ТИ = Vv капилляров (мм3/мм3) / Vv кардиомиоцитов (мм3/мм3). За единичный объем принимали 1 мм3 ткани для исследования на светооптическом уровне.
Результаты и обсуждение. Известно, что после ишемического поражения в миокарде обнаруживается три зоны: некротизированного, гибернированного (дремлющего) и интактного миокарда. Вторая зона может, как отмереть, так и полностью восстановить свою функцию, поэтому именно в этой зоне ожидались изменения после ТМЛР. Морфологически, в препаратах миокарда экспериментальных животных через сутки после лазерной реваскуляризации, стенка трансмиокардиального канала представлена кардиомиоцитами, подвергшимися коагуляционному некрозу, и 2 – 3 слоями интактных клеток, в которых, однако имела место релаксация миофибрилл. Отмечались интерстициальный отёк, венозное полнокровие, стаз эритроцитов в сосудах малого калибра (капиллярах и мелких артериолах), образование гемосидерина и присутствие сидерофагов в просвете лазерных каналов. Кроме того, наблюдались интерстициальный отек, релаксация миофибрилл кардиомиоцитов, прилежащих к лазерному каналу. Морфометрические показатели не отличались от исходных. Через 2 недели после воздействия в ишемизированном миокарде наблюдали умеренную нейтрофильную инфильтрацию, что свидетельствует о процессе асептического воспаления, а также образование новых сосудов, в т.ч. в зоне грануляционной ткани на месте предшествующих микроинфарктов. Морфометрические показатели (Vv и ТИ) отличались от исходных, что свидетельствует о начале нерваскулогенеза, который по времени совпадает с процессом асептического воспаления. Однако, прирост обоих показателей был ещё недостаточно существенным. Спустя 3 месяца после операции в морфологической картине не обнаруживалось признаков воспалительных изменений, вместе с тем отмечалось наличие большого количества неососудов, прорастающих из зоны облучения в окружающую ткань. При количественной оценке обнаруживалось увеличение плотности распределения сосудов в единице объёма ткани. Vv превысил исходный показатель в 1,9 раза, а ТИ, хотя возрастал и в меньшей степени, превышал исходные значения в 1,2 раза.
Выводы:
Морфологически подтверждается, что в окружающей лазерные каналы ткани развивается асептическое воспаление, приводящее к неоваскулогенезу даже в ишемизированном миокарде, уже через 1 –3 месяца после ТМЛР.
Полупроводниковый лазер эффективен для проведения непрямой реваскуляризации миокарда, поскольку вызывает статистически подтвержденное увеличение количества сосудов в единице объема облученного участка миокарда, что должно способствовать улучшению перфузии в зоне его гибернации.

Список литературы:
1. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с позиции кардиолога (первый год наблюдения) / Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, В. И. Иошина и др. // Грудная и сердечно – сосудистая хирургия – 2004. - № 3. – С. 12 – 19.
2. Айткожин, Г. К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – новый метод хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца / Г. К. Айткожин, В. К. Исраилова // Кардиология (Kardiologiya)/ - 2002.- № 1. – С. 103 – 107.