Эта статья опубликована в сборнике статей по материалам XII Российского конгресса молодых  ученых  с  международным  участием "Науки о человеке"  (Томск, 26-27 мая 2011 г.) / под ред.   Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ. – 2011. – 104 с. 

Скачать сборник целиком (PDF, 1,6 MB)

Введение. В последние годы уровень заболеваемости туберкулезом (ТБ) в России остается на стабильно высоком уровне, что может быть обусловлено как рядом социально-экономических причин, так и глобальным распространением лекарственной устойчивости возбудителя заболевания [1]. Развитие резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) наблюдается в отношении всех известных в настоящее время противотуберкулезных препаратов (ПТП). Особенно опасными являются МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), устойчивые к двум самым мощным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину, а появление суперустойчивых штаммов МБТ грозит качественно новым витком эпидемии туберкулеза в мире [2]. С 2000 года на территории Томской области под эгидой Комитета Зеленого Света (ВОЗ) реализуется программа DOTS-PLUS, направленная на лечение пациентов с МЛУ ТБ. При лечении используется индивидуализированное назначение химиотерапии исходя из установленного спектра ЛУ МБТ.

Материал и методы. Для анализа были использованы результаты бактериологического метода обследования 200 пациентов, полученные в момент начала лечения по программе DOTS-PLUS. Лечение проводилось на базе Томской областной клинической туберкулезной больницы и Томского областного противотуберкулезного диспансера с сентября 2000 года по сентябрь 2008 года. В основную группу были включены пациенты с неудачей в лечении (n=100), в группу сравнения вошли эффективно пролеченные больные (n=100).

Результаты. Возраст пациентов варьировал от 16 до 75 лет, мужчин в группе обследованных лиц было втрое больше, чем женщин (74% и 26% соответственно). Традиционно в двух группах преобладала инфильтративная форма заболевания (35% и 47%, р=0,11). Обращает на себя внимание, что в основной группе пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом было в четыре раза больше, чем в группе сравнения (36% и 9% соответственно, р<0,001). При этом у пациентов основной группы рецидив заболевания регистрировался значительно чаще, чем у больных с благоприятным исходом заболевания (23% и 10% соответственно, p=0,021), а доля пациентов с хронически текущим туберкулезным процессом составила 17% (5% во 2 группе, p=0,013). При анализе массивности бактериовыделения на начальном этапе лечения у пациентов основной и контрольной групп статистически значимо различалась. У 52% больных основной группы при микроскопии было обнаружено более 10 МБТ в поле зрения (р<0,001). Рост более 100 колоний при посеве регистрировался у 66% пациентов первой группы (р<0,001). В то время как скудное и умеренное бактериовыделения регистрировалось у подавляющего большинства пациентов группы контроля. Так при люминисцентной микроскопии не удалось выявить МБТ у 26% больных второй группы (р<0,001), единичные МБТ были обнаружены у 6% и бактериовыделение на «+» у 34%. При посеве на плотные питательные среды у 43% пациентов группы сравнения регистрировался скудный рост МБТ (р=0,002). Анализ ЛУ МБТ на начальном этапе лечения к противотуберкулезным препаратам показал, что у пациентов основной группы статистически достоверно чаще регистрировалась резистентность МБТ к пиразинамиду (Z) (14% и 2% соответственно, р=0,003), этамбутолу (E) (56% и 35% соответственно, р=0,004), офлоксацину (Ofl) (20% и 6% соответственно, р=0,005), этионамиду (Eth) (40% и 7% соответственно, р<0,001) и канамицину (K) (70% и 42% соответственно, р<0,001) чем у пациентов группы контроля. Для определения предикторной роли наличия ЛУ у МБТ к определенным сочетаниям ПТП в патогенезе неудачного исхода лечения, были высчитаны отношения шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Наличие резистентности к комбинации препаратов первого ряда, к K и Eth чаще встречается у пациентов основной группы (р=0,001) и повышал риск негативного исхода лечения более чем в четыре раза (ОШ 4,2; ДИ 1,71 - 10,27). Резистентность МБТ с комбинациями ПТП первого и второго ряда с одновременной устойчивостью к Ofl также увеличивает риск неудачи в лечении почти в четыре раза (ОШ 3,92; ДИ 1,50 - 10,23). При этом устойчивость МБТ к тем же комбинациям ПТП, но без Ofl, с обязательной резистентностью к Cap, увеличивало вероятность неблагоприятного исхода более чем в два раза (ОШ 2,16; ДИ 1,05 - 4,44). В то же время, устойчивость МБТ к сочетанию H, R и H, R, S чаще регистрировалась у пациентов группы контроля (р<0,001).

Заключение. Таким образом, наличие у пациентов рецидива или хронического течения туберкулезного процесса существенно влияет на отрицательный исход лечения по программе DOTS-PLUS. Бактериовыделение у пациентов с МЛУ ТБ с «неудачей» в лечении на начальном этапе характеризовалось большей массивностью, также регистрировалась сочетанная резистентность МБТ к ПТП первого и второго ряда, с обязательным включением этионамида, офлоксацина и капреомицина, которая повышала риск неэффективного лечения почти в четыре раза.