В основе дисфункции кишечника, как гипо- так и гипертонического типов, могут лежать органические причины, хотя бывает, что нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдается без каких-либо анатомоструктурных изменений. Врачи нередко трактуют функциональные расстройства кишечника как хирургические заболевания и проводят лечение, в том числе и оперативное, которое нельзя считать оправданным и тем более патогенетически обоснованным. С другой стороны, некоторая часть обратимых функциональных расстройств со временем переходит в необратимые, и подобные состояния с полным основанием можно назвать пограничными, когда действенную помощь может оказать только хирург.
Истинную распространенность нозологии, входящих в понятие «хроническая недостаточность кишечника» (ХНК), оценить сложно вследствие их множества. Мы включили в понятие ХНК такие заболевания как: идиопатический хронический запор, врожденные аномалии развития кишечника и родовая травма с нарушением функции ЖКТ в виде запоров, динамическая непроходимость, заболевания аноректальной области, такие как слабость мышц тазового дна, трещины ануса, геморрой и др. Существующие методы лечения не всегда позволяют устранить синдром хронических запоров.
Целью данного исследования является выявление действенных методов лечения, улучшающих функциональное состояние кишечника при хронических заболеваниях различной этиологии
Для выполнения данной работы обследовано 135 детей в возрасте от 1 до 14 лет, проходивших лечение в ДГБ №4 г. Томска, впериодс 1996 по октябрь 2003 года. Обследование каждого ребенка включало сбор анамнеза, объективный осмотр, изменения в общеклинических анализах, данные дополнительных методов обследования (рентгенография органов ЖКТ, УЗИ органов брюшной полости). Учитывались также сведения родителей больного ребенка по поводу его общего самочувствия, успеваемости в школе, изменения в поведении.
Находившиеся под наблюдением дети подверглись тщательному обследованию. При объективном осмотре на первый план выступали симптомы интоксикации, так как большинство детей поступали в отделение с длительным застоем калового содержимого в кишечнике. Признаки интоксикации имели симптомы: снижение аппетита, бледность кожи, периорбитальный цианоз, общая слабость, утомляемость, плохая успеваемость в школе, субфебрилитет, анемия, отставание физического развития.
В некоторых случаях только появление энкопреза служило поводом обращения к врачу. Это говорит о невнимательности родителей, а также работников дошкольных учреждений, интернатов, школ и т.д. к ребенку, когда запоры не считаются серьезной патологией и разрешаются проводимыми изредка клизмами и слабительными препаратами.
При поступлении родители детей предъявляли жалобы на наличие у последних хронических запоров от 3 до 7 дней, на периодические боли в животе, метеоризм, энкопрез. При объективном осмотре были выявлены обложенность языка, вздутие живота, болезненность при пальпации в левой половине живота, «каловые камни». Ректально выявляли расширенную ампулу прямой кишки, заполненную каловыми массами.
Еще одной немаловажной проблемой была психологическая. Конечно же это компетенция психологов и психотерапевтов, но стоит отметить, что дети с синдромом хронических запоров часто замкнуты, с большим трудом идут на контакт. Они могут скрыть правду о заболевании от своих родителей, лишь бы эта проблема не была затронута.
Причинами синдрома ХНК или хронических запоров, по мнению большинства ученых, являются аномалии развития кишечника в основном толстого, а именно долихосисма, долихоколон, мегаколон, аганглиоз и т.д. По мнению Е. В. Хаммад, Г. А. Григорьевой [5], на данную группу патологий приходится 56% , по данным нашей больницы за период с 1996 по октябрь 2003 года - 76,4%.
Одной из причин запоров у детей старше одного года является угнетение дефекационного рефлекса (с началом посещения дошкольного учреждения, при заболеваниях прямой кишки и аноректальной области, при утренней спешке, недобросовестности работников дошкольных учреждений)[4]. При постоянном и длительном угнетении данного рефлекса происходит скопление каловых масс в толстом кишечнике с расширением последнего. Со временем развивается вторичный мегаколон и уже сложно определить первопричину хронических запоров.
Причина запоров у детей до одного года - незрелость ребенка, неблагоприятное течение беременности и родов в 38%, у 26%- гестозы I, II половин беременности, нефропатия, 12%- стимуляция, применение щипцов, асфиксия в родах(3)]. Одним из факторов развития синдрома ХНК является отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ (38%), а также неправильный режим питания: искусственное и смешанное вскармливание (60%), ограничение количества жидкости (30%), одностороннее питание (70%).
При поступлении ребенка с синдромом хронического запора в больницу ему проводился комплекс лечебных мероприятий. В большинстве случаев проводилась консервативная терапия, включавшая в себя медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие.
Медикаментозная терапия включала в себя инъекции прозерина, атропина, паранефральные и пресакральные блокады, очистительные клизмы, слабительные. Из физиопроцедур пациентам было назначено СМТ, электрофорез с эуфиллином, калия иодидом, дарсонвализация ануса, массаж живота, ЛФК.
Хирургическое вмешательство было проведено по показаниям 21,8% и включало следующие операции: резекция на различных уровнях и протяженности, наложение стом, биопсия участка кишки, Соаве I, II. Хирургическое лечение (2) возможно при явных признаках каловой интоксикации, задержке стула больше 7 дней, появлении атрофии и склероза подслизистого слоя кишки, хотя по мнению тех же авторов у детей склеротические процессы в принципе могут быть обратимыми.
Другие авторы (1) предлагают проводить хирургическую коррекцию хронических запоров при увеличении поперечника прямой и сигмовидной кишок на 2/3, при отсутствии позыва к дефекации, увеличении толщины стенки кишки в два раза с наличием склеротических изменений. При лечении больных с хроническими запорами применялся ректальный стимулятор, разработанный медико-экологическим центром "Дюны" (в данном исследовании 13,5%).
Преимуществами ректального стимулятора является возможность его применения в первые дни после операции, а также в домашних условиях после выписки. Данный метод способствует более ранней ликвидации послеоперационного пареза кишечника, он прост в использовании, при этом сокращаются сроки пребывания пациента в больнице.