Сибирский государственный медицинский университет г. Томск
Кафедра хирургии ФПК и ППС, Кафедра эндокринологии и диабетологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,5 мб)

 

Опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической медицины. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормонально активные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. В настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику таких не инвазивных, методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве [1,2]. По данным ряда исследователей, до 94% обнаруживаемых в забрюшинном пространстве опухолей локализуются непосредственно в надпочечнике, либо связаны с ним. Большое клиническое значение в последние годы имеют случайно обнаруженные опухоли надпочечника – так называемые инциденталомы [1,5]. Распространенность надпочечниковых опухолей по результатам вскрытия составляет менее 1% в возрасте до 30 лет и 7% в 70-ти летнем возрасте [3,4]. Метастазы в надпочечники занимают четвертое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости. Последние обнаруживаются в надпочечниках в 9–27% случаев злокачественных новообразований других органов [1]. Значительно реже встречаются адренокортикальные раки. Выявляются они, как правило, поздно, когда достигают больших размеров 10–30 см и более.
Цель исследования. Определить прогностические критерии у пациентов с опухолевидными поражениями надпочечников, разработать показания к хирургическому лечению.
Материалы и методы. Исследование основано на анализе 60 историй болезни больных оперированных на базе клиник СибГМУ за период с ноября 1998 по декабрь 2008 года. Больных в исследуемой группе 58, возраст их составил 50,9 лет (16 – 80). Мужчин 19 (32,8%), женщин 39 (67,2%). Поражение правого надпочечника выявлено у 17 (29,3%), левого у 39 (37,2%) и обоих надпочечников у 2 (3,4%) пациентов.  Доброкачественные опухоли надпочечников выявлены 38 (67,9%) пациентов, злокачественные у 18 (32,1%). Доброкачественные поражения надпочечника представлены следующими нозологическими единицами: аденома – 34 (55,2%), киста – 4 (6,9%), феохромацитома – 4 (6,9%). Злокачественные поражения представлены раком надпочечника у 10 (17,2%), а метастатическое поражение у 8 (13,8%) пациентов. Статистическая обработка материала проведена программой Statistica 6.0, Анализ выживаемости произведен по методу Каплана-Майера, для сопоставления групп применялся критерий Гехана-Вилкоксона.
Результаты. Результаты лечения известны у 56 (96,6%) пациентов, из них живы 42 (75%), умерли 14 (25%). Общая пятилетняя выживаемость оперированных пациентов составила 68,6%. Операция выполнялась из двух операционных доступов: люмботомический – 30 раз и лапаротомический 28 раз. Объем оперативного вмешательств представлен двумя видами операций. Только удаление пораженного надпочечника с окружающей клетчаткой и региональными лимфатическими узлами адреналэктомия – данная операция выполнена 34 раза. Сочетанные операция, в которых адреналэктомия сочеталась с хирургическим вмешательством на другом органе, выполнены 24 раза. В зависимости от клинических проявлений выделены 3 группы пациентов: с преобладанием артериальной гипертензии – 34 (58,6%), с болевым синдромом – 14 (24,1%), без клинических проявлений (инциденталомы) – 10 (17,2%). При этом возраст пациентов в анализируемых группах больных составил – 49,9, 48,5 и 57,8 лет соответственно, а средний размер опухоли – 3,2, 6,4 и 3,9 сантиметров. Для анализа выбраны следующие прогностические критерии: морфологический диагноз, сохранение клинических проявлений через 6 месяцев после операции, клинические проявления на момент оперативного лечения, размер опухоли надпочечника.
Прогностические критерии пациентов оперированных по поводу опухоли надпочечника.

Таблица

	Диагноз p=0.001		Сохранение клинич. проявл.* p=0.008		Клинические проявления p=0.000			Размер p=0.004
	Добр.	Злокач.	Нет	Сохр.	АГ	Боль	НИ	≤ 4	> 4
Выживаемость пятилетняя (%)	90.3	37.6	86,8	Нет	85.6	22.2	85.6	89.4	42.3

* - сохранение клинических проявлений через 6 месяцев после операции

По нашему представлению каждый из критериев (Таб.1) состоит из благоприятной и неблагоприятной составляющих. Рассмотрим два прогностических критерия, определяемых у пациента до операции: болевой синдром до операции и размеры опухоли. В группе больных с болевым синдромом до операции (n-14) пациенты с злокачественным поражением надпочечника составили 71,4% (n-10), а доброкачественными – 28,6% (n-4). Среди пациентов с размером опухоли ≤ 4 см, злокачественные поражения надпочечников обнаружены у 4 (12,1%), доброкачественные у 29 (87,9%). В группе пациентов с размером опухоли надпочечника > 4 см, пациентов с доброкачественными поражением 4 (30,4%), с злокачественными – 16 (69,6%). Следующие два критерия оцениваются у пациентов в послеоперационном периоде: морфологический диагноз и сохранение клинических проявлений через 6 месяцев после операции (Таб.1). Две составляющие прогностических критериев являются неблагоприятными: наличие злокачественной опухоли или метастатическое поражение надпочечника и сохранение клинических проявлений через 6 месяцев. В первой составляющей пятилетняя выживаемость составила 37,6%, во втором пятилетняя выживаемость не определяется.
Выводы. Опухолевые поражения надпочечников сложная клиническая проблема. На основании проведенных нами исследований можно сказать, что все опухоли надпочечника размером более 4 см, не зависимо от клинических проявлений подлежат хирургическому лечению. Опухоли меньшего размера служат показанием к удалению в случаях сопутствующей хирургической патологии, подлежащей оперативному лечению, в случае неблагоприятных клинических проявлений, при подозрении на метастатическое поражение.

   Список литературы:
1.    Балаболкин, М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных 
заболеваний / М. И. Балаболкин , Е. М. Клебанова , В. М. Креминская. – М. Медицина.: 2002. – 752 с.
2.    Баронин, А. А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника,
диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы прогноза) : Дисс. ... докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – М, 2003.
3.    Bornstein, S. R. Adrenocortical tumors: recent advances in basic concepts and clinical
management / S. R. Bornstein, С. A. Stratakis, G. P. Chrousos // Ann Intern Med. – 1999. – Vol.130. - P.759 - 771.
4.    Latronico, A. C. Adrenocortical Tumors / A. C. Latronico, G. P. Chrousos // Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. – 1997. - Vol. 82, No. 5. – P. 1317 – 1324.
5.    Mansman, G. The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update in Diagnosis and
Management / G. Mansman, J. Lau, E. Balk et al // Downloaded from edrv.endojournals.org by on January 4, 2009.