ФГБУ "НИИ кардиологии " СО РАМН, Отделение анестезиологии-реанимации

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции 

Актуальность. Гастродуоденальные осложнения (ГДО) являются актуальной проблемой в кардиохирургии. Их частота, по данным различных авторов, варьирует от 0,6 до 45%, а летальность достигает 70%. В то же время рутинная профилактика ГДО антисекреторными препаратами в кардиохирургической практике недостаточно обоснована из-за ряда нежелательных эффектов. К примеру, снижение продукции соляной кислоты способно привести к нарушению моторики и синдрому избыточного бактериального роста в послеоперационном периоде. Установлено, что среди ГДО доминирует образование эрозий и стрессовых язв слизистой оболочки (СО) желудка, сопровождающихся кровотечениями. В патогенезе играют роль ишемия СО органов ЖКТ вследствие атеросклероза сосудов, операционный стресс, инвазия Helicobacter pylori, повышенная продукция АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина и медиаторов воспаления во время искусственного кровообращения (ИК). К факторам риска ГДО относятся: возраст старше 75 лет, инфаркт миокарда, гемодинамическая нестабильность, продолжительность ИК более 120 минут, ИВЛ более 24 часов, язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВС и глюкокортикоидов. Однако указанные факторы не позволяют точно прогнозировать степень риска возникновения ГДО.

     Цель. Оценить эффективность применения общей гипоксической пробы (ОГП) и внутрижелудочной pH-метрии для прогнозирования вероятности развития ГДО после кардиохирургических операций.

     Материал и методы. В исследовании принимали участие 50 больных в возрасте 57±5 лет с установленным диагнозом ИБС. До операции всем пациентам проводилась ФГДС. Пациентам основной группы (n=30) за 4-5 дней до операции проводилась ОГП, которая заключалась в дыхании гипоксической газовой смесью с 10% содержанием кислорода в течение 40 минут под контролем сатурации, ЧСС и АД. До и после ОГП проводилось внутрижелудочное измерение pH с помощью  ацидогастрометра «АГМ – 03» и зондов-электродов, которые устанавливали в теле желудка и его антральном отделе. ОГП позволяет смоделировать условия гипоксического стресса и оценить реакцию СО желудка на них. Значение pH<4,0, либо его снижение более чем в 2 раза от исходного  было принято как критерий для определения в группу высокого риска послеоперационных ГДО. Группу сравнения составили 20 пациентов с ИБС, которым в предоперационный период была назначена профилактическая антисекреторная терапия (омепразол 20мг 2 раза в день). Для исследования функционального состояния СО желудка на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде проводилось интрагастральное измерение pH.

     Результаты. У 87% (n=26) пациентов (группа низкого риска ГДО) был зафиксирован отрицательный результат ОГП: снижение интрагастрального pH не более чем в 2 раза относительно исходного уровня. Антисекреторная терапия им не назначалась. У 13% пациентов (n=4) интрагастральный pH снизился с 5,5±1,1 до 2,7±1,4 (p<0,05). Их отнесли к группе высокого риска и назначили омепразол 40 мг/сут. Из этой группы двое больных имели язвенный анамнез. Результаты измерений интрагастрального pH (в среднем) во время операции у 29 пациентов (96%) группы низкого риска были следующими: 6,6±1,2, в середине и конце ИК — 4,9±0,7 и в конце операции 5,5±0,4. У трех пациентов (75%), отнесенных к группе высокого риска, эти значения составили соответственно 6,3±0,9; 3,4±1,1 и 5,15±0,8. У одного пациента (4%) группы низкого риска, и у трех пациентов (15%) группы сравнения было зафиксировано снижение pH до 3,5 во время ИК. Значительное снижение pH во время ИК потребовало внутривенного введения 40-80мг омепразола (Лосек), благодаря чему к концу операции среда желудочного сока изменилась в сторону нейтральной. В связи с недостаточностью защитных механизмов СО желудка во время ИК (вследствие ишемии и оксидативного стресса) снижение pH до 4,0 является фактором риска развития ГДО. Восстановление моторики ЖКТ у пациентов группы низкого риска в послеоперационном периоде происходило быстрее, чем у пациентов группы сравнения, получавших антисекреторную терапию.

      Выводы.

1. Интрагастральный pH у кардиохирургических больных в большинстве случаев не приближается к критическому уровню, при котором возможно язвообразование, поэтому рутинное назначение антисекреторной терапии всем больным не является обоснованным.

2. Проведение ОГП и рН-метрии перед кардиохирургическими операциями позволяет прогнозировать риск развития ГДО и индивидуально определить необходимость назначения профилактической антисекреторной терапии.

3. Интраоперационный мониторинг интрагастрального pH  позволяет своевременно назначить и скорректировать дозу антисекреторных препаратов.