Острой проблемой раннего послеоперационного периода, отражающейся на частоте осложнений и летальности у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, является наличие в желудочно-кишечном тракте патологического «резервуара» излившейся крови. Циркуляция продуктов распада крови приводит к развитию эндотоксикоза, пареза кишечника, возникновению органной дисфункции и рецидиву язвенных кровотечений, особенно после паллиативных вмешательств. Чтобы выяснить влияние продуктов распада крови в желудочно-кишечном тракте на развитие эндотоксемии, нами были проанализированы 147 историй болезни пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в клинике военно-полевой хирургии за последние 5 лет. Больные были распределены на 4 группы: легкая (67 пациентов), средняя (47 пациентов), тяжелая (27 пациентов), крайне тяжелая (6 пациентов) степень кровопотери. Доля пациентов пожилого и старческого возраста в общей массе составила 32,7%. Распределение больных по группам кровопотери производили многофакторным способом согласно классификации В.К.Гостищева и соавторов [2]. Для достоверности изучения эндотоксемии, связанной с наличием патологического «резервуара» излившейся крови в желудочно-кишечном тракте, из группы были исключены пациенты с сопутствующей патологией в фазе обострения и не учитывались показатели послеоперационного периода. В целом достоверные признаки эндогенной интоксикации, связанные с распадом излившейся крови в желудочно-кишечном тракте, были отмечены у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери. Они проявлялись лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, нарастанием индекса ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), значительного повышения билирубина, мочевины и трансаминаз.
Рассматривая проявления эндотоксемии у больных без сопутствующей патологии с тяжелой степенью кровопотери нельзя не учитывать проявления гиповолемического шока у данных пациентов. Индекс шока в среднем составил-1,07±0,066. Среднее значение лейкоцитов крови составило- 9,0±1,09х109/л. Повышение ИЯС и ЛИИ имело место у 85,1% больных этой группы. Средние значения ЛИИ-5,85±1,26, ИЯС-0,09±0,02. Мочевина превышала нормы у 48,1% пациентов, достигая средних показателей-12,59±1,96 ммоль/л. В меньшей степени повышался креатинин, его среднее значение было-0,11±0,02 ммоль/л. Незначительное увеличение билирубина наблюдалось за счет непрямой фракции у 7 человек из 27. При этом среднестатистический показатель был в пределах нормы-11,69±0,20мкмоль/л. Значительно чаще наблюдалось увеличение аминотрансфераз: АСТ-0,12±0,02 мкКат/л, АЛТ-0,14±0,03 мкКат/л, что связанно с энтерогепатической циркуляцией продуктов распада крови.
У пациентов без сопутствующей патологии с крайне тяжелой степенью кровопотери ИШ был в пределах 1,2-3,0, что соответствовало гиповолемическому шоку II-III степени. Лейкоцитоз проявился у 66,6% пациентов, среднее значение-12,47±3,96х109/л. Увеличение ЛИИ и ИЯС было отмечено у всех больных. Среднее значение ЛИИ составило-7,56±4,17, ИЯС-0,11±0,04. Мочевина превышала норму у 83,3% пациентов, аминотрансферазы у 50%. Средние показатели мочевины составили-15,4±1,24ммоль/л, АЛТ-0,19±0,08 мкКат/л, АСТ- 0,16±0,05 мкКат/л. Ориентируясь на средние значения эндотоксемии в группе больных с крайне тяжелой степенью кровопотери, можно говорить о проявление эндогенной интоксикации II-III степени [2]. Лабораторные данные свидетельствуют, что у всех пациентов с крайне тяжелой степенью кровопотери значительно быстро развивается эндотоксикоз, обусловленный распадом крови в желудочно-кишечном тракте, что является причиной органной дисфункции у пациентов пожилого и старческого возраста. Для её коррекции, с учетом тяжелого состояния таких больных, мы проводили кишечный лаваж по разработанной методике[1].
Лаваж начинали сразу после операции, не дожидаясь выхода больного из наркоза и восстановления самостоятельного дыхания, через микрозонд, установленный интраоперационно в первую петлю тощей кишки, с последующим введением раствора «Фортранс» из расчета 20 г/кг массы тела. Скорость введения препарата 40-60 капель в минуту. Для контроля эффективности, восстановления моторно-эвакуаторной функции выполняли зондовую энтерографию, путем введения контрастного вещества через микрозонд. Изначально определялись признаки паралитической тонкокишечной непроходимости в виде пневматоза кишечника и нестойких уровней жидкости. С момента начала кишечного лаважа сразу же восстанавливался тонус кишечных петель, типичный перистый рельеф, высокая пропульсивная активность, способствующая эвакуации гемолизированной крови из желудочно-кишечного тракта. На этом фоне отмечалось исчезновение признаков эндогенной интоксикации. По данной методике было пролечено 13 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери. Биохимические и клинические показатели крови пациентов в группе с проведенным кишечным лаважом сравнивались с контрольной группой пациентов в количестве 7 человек с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери, которым были проведены дизинтоксикационные мероприятия по обычной схеме послеоперационного периода (инфузионная терапия, очищения кишечника при помощи клизм). Среднестатистические значения показателей воспалительного ответа крови пациентов в двух группах сразу после проведенного оперативного вмешательства несколько выросли, так же как и маркеры эндотоксемии биохимических показателей крови. В последующие двое суток у пациентов группы без проведенного кишечного лаважа происходило снижение ряда клинических и биохимических показателей, также как и в группе пациентов с проведенным кишечным лаважом, но менее интенсивное и за более длительный срок. Так среднестатистические показатели лейкоцитов крови в группе пациентов без проведенного кишечного лаважа снизились от 11,34±2,35х109л до 10,71±1,73х109л за двое суток послеоперационного периода. ИЯС в среднем возрос с 0,22±0,09 до 0,35±0,15. ЛИИ упал с 4,35±0,85 до 3,50±0,55. Мочевина снизилась с 8,34±1,28 ммоль/л до 7,04±1,16 ммоль/л, креатинин с 0,071±0,005 ммоль/л до 0,101±0,016 ммоль/л, билирубин с 11,86±0,65 мкмоль/л до11,07±1,48 мкмоль/л, АСТ с 0,325±0,139 мкКат/л до 0,270±0,144 мкКат/л, АЛТ с 0,179±0,047 мкКат/л до 0,243±0,149 мкКат/л, р>0,05. В группе пациентов с проведенным кишечным лаважом динамика показателей эндотоксемии изменялась более существенно за тот же период времени, кроме показателей креатинина и АЛТ: лейкоцитоз снизился с 11,01±0,79х109/л до 7,45±0,51 х109/л, ИЯС с 0,26±0,09 до 0,35±0,15. ЛИИ с 8,59±1,07 до 1,32±0,31, мочевина с 8,34±1,28 ммоль/л до 7,04±1,16 ммоль/л, креатинин с 0,071±0,005 ммоль/л до 0,101±0,016 ммоль/л, билирубин с 11,86±0,65 мкмоль/л до 11,07±1,48мкмоль/л. АСТ с 0,178±0,047 мкКат/л до 0,069±0,005 мкКат/л, АЛТ с 0,179±0,047 мкКат/л до 0,104±0,024 мкКат/л за те же сроки, р<0,05, , что говорит об эффективности дезинтоксикационных свойств данного метода.

Список литературы:
1. Баширов, С. Р. Прогнозирование и профилактика эндотоксемии в послеоперационном периоде у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / С. Р. Баширов, О. Е. Скочилова, Р. С.Баширов, А.А.Гайдаш, Ю. А. Селезнев // Приоритет на изобретение №2007120296 от 30.05.2007.
2. Гостищев, В. К. Перитонит / В. К. Гостищев.- М. : Медицина, 1992. – с. 30 - 46.