Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 16-18 мая 2011 г.), под ред. В. В. Новицкого, Л. М. Огородовой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2011. − 430 с.

 

Скачать сборник (формат MS Word, 7,3 мб)

Посмотреть основную информацию о сборнике, обложку и т.д.

 

Цель: проанализировать причины поздней диагностики обострения хронической обструктивной болезни легких на догоспитальном этапе в режиме работы скорой медицинской помощи в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы: ретроспективный анализ клинического случая.

Результаты: динамика диагнозов на догоспитальном этапе у пациентки Б., 50 лет: 21.03.2010 г. – обследование в порядке скорой медицинской помощи в приемном отделении МСЧ-2, где дежурным врачом-терапевтом был выставлен диагноз: «острый бронхит» (медицинская справка, выданная пациентке в приемном покое МСЧ-2); 22.03.2010 г. – обращение к участковому терапевту, диагноз врача: «тромбоэмболия легочной артерии» (запись врача-терапевта в амбулаторной карте пациентки); 22.03.2010 г. – доставлена каретой скорой медицинской помощи в приемное отделение клиник СибГМУ, диагноз врача бригады скорой медицинской помощи «острая пневмония» (сопроводительный талон). В приемном покое под руководством дежурного врача-терапевта, опытного клинициста – врача высшей категории, нами были проведены тщательный расспрос и подробное физическое обследование пациентки. По результатам обследования пациентки в приемном покое, был составлен план дифференциального диагноза, который был проведен по 5 фазам [2].

• I фаза – выделение основного синдрома. В приемном покое при обследовании пациентки выделены синдромы: бронхообструктивный, острой недостаточности внешнего дыхания, хронической недостаточности внешнего дыхания, бронхитический, хронической обструктивной эмфиземы легких, хронического легочного сердца. Основным синдромом являлся бронхообструктивный, поскольку он определял тяжесть состояния пациентки Б. на момент осмотра в приемном покое.
• II фаза – перечисление всех заболеваний, при которых возможен найденный основной синдром. В соответствии с основным синдромом был составлен перечень актуальных нозологий для проведения дифференциального диагноза у пациентки Б.: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, внебольничная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, хроническое легочное сердце.
• III фаза – обследование. Пациентке Б. было проведение обследования в приемном отделении клиник СибГМУ по актуальным нозологиям в пределах стандартов скорой медицинской помощи (общий и биохимический анализ крови, показатели свертывающей системы крови, сатурация крови косвенным методом, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиограмма).
• IV фаза – исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. По результатам обследования в приемном покое было проведено сравнение клинической картины пациентки Б. с таковыми актуальных нозологий и исключение не подтвердившихся диагностических гипотез (бронхиальная астма, тромбоэмболия легочной артерии, внебольничная пневмония). Исключение диагностических гипотез проводилось по трем принципам: существенного отличия, исключения через противоположность и составления дифференциальной таблицы. Подтвердилась гипотеза о хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения, осложненной недостаточностью внешнего дыхания и хроническим легочным сердцем.
• V фаза – формулировка диагноза. В соответствии с классификацией хронической обструктивной болезни легких, принятой в Российской Федерации [1], был выставлен синтетический основной клинический диагноз: «Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение, фаза обострения. Хроническая обструктивная эмфизема легких. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Недостаточность внешнего дыхания 3-й степени».

Пациентка была госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней СибГМУ. Дальнейшее обследование и наблюдение пациентки в клинике подтвердили точность предварительного клинического диагноза, выставленного ей в приемном покое. В результате проведенного лечения достигнута ремиссия хронической обструктивной болезни легких с компенсацией хронического легочного сердца и снижением функционального класса недостаточности внешнего дыхания и пациентка Б. была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

Выводы:
1. Рассмотренный клинический случай продемонстрировал ценность расспроса и физического обследования пациента в своевременной диагностике ХОБЛ в фазе обострения на догоспитальном этапе обследования в режиме скорой медицинской помощи.
2. Существенным недостатком обследования пациентки Б. в настоящем клиническом случае на этапе поликлинической и скорой медицинской помощи явилось недостаточно проведенные расспрос и физическое обследование, что проявилось разнообразным перечнем диагнозов.
3. Правильно проведенные расспрос и физическое обследование пациента остаются надежными методами исследования в арсенале врача терапевта в условиях реальной клинической практики и, кроме этого, должны применяться на должном уровне медицинскими работниками бригад скорой медицинской помощи.

Список литературы:
1. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А. Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР-Медия, 2005. – 240 с.
2. Тетенев, Ф. Ф. Методология и методика клинического диагноза // Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. – 2-е изд., перераб. и доп. – Томск : Из-во ТГУ, 2001. – С. 7-58.