Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск.

В последнее время в России увеличилось количество детей с патологией пищеварительной системы. По данным П.Л. Щербакова, в 2002 году этот показатель превысил 140 человек на 1000 детского населения. В структуре патологии пищеварительного тракта у детей ведущее место занимают воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) [4]. 
Гастроэзофагеальный (ГЭР) и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) – хронические рецидивирующие заболевания, причиной которых является патологический заброс желудочного и дуоденального содержимого в желудок и пищевод. В основе моторных нарушений лежат: снижение функции сфинктеров, агрессивные свойства секретов, нарушение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, невральный механизм (то есть патологическое действие проявляется не только за счёт аспирации, но и за счёт висцеро-висцеральных связей) [2].
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь широкой распространенностью этой болезни. Так частота в популяции составляет 2-4%, а при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) признаки заболевания выявляются у 6-12 % пациентов. Вместе с этим растет количество пациентов с осложнениями в виде язв, стриктур пищевода и пищевода Баррета [2].
В последние годы особое внимание привлекают к себе «внепищеводные» клинические проявления ГЭР: бронхолегочные, кардиальные и отолярингологические нарушения. ГЭРБ служит частой причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий, так называемых non cardiac или angina-like chest pain, чаще характерных для взрослых. Механизмом их возникновения считается инициация эзофаго-кардиального рефлекса [1].
Влияние ДГР, особенно в сравнительном аспекте с ГЭР, на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с моторными нарушениями (ВОПТ) в доступной литературе мы не встретили.
Целью работы стала оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами моторных нарушений (ГЭР и ДГР) ВОПТ.
Под наблюдением находилось 32 ребенка с воспалительными изменениями ВОПТ в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст-12,150,15 лет). Из них 20 детей с дуоденогастральным рефлюксом, 10 детей с гастроэзофагеальным и 2 детей, у которых выявлено их сочетание. Средний возраст детей с ГЭР и ДГР составили соответственно 12,290,22 и 12,100,10 лет (р0,05).
Клинико-инструментальное обследование детей включало анамнестическое, физикальное исследование, ЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фракционное дуоденальное зондирование, обнаружение Helicobacter pylori (Нр) с помощью хелпил-теста и биопсии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, электрокардтографию (ЭКГ), кардиоинтервалометрию (КИГ), ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ).
При обследовании детей чаще регистрировался болевой абдоминальный синдром (90,3%) с локализацией в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Астеновегетативный синдром был диагностирован у большинства детей. При этом чаще пациенты жаловались на слабость и повышенную утомляемость, головокружение. Диспепсический синдром был представлен тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой.
У 20 % детей отмечались кардиальные «внепищеводные» клинические проявления моторных нарушений (жалобы на боли в области сердца, ощущение сердцебиения).
Стоит отметить, что поражение костно-суставной системы (нарушение осанки, воронкообразная грудная клетка, сколиоз) зарегистрированы почти у половины детей.
При пальпации живота была выявлена болезненность в эпигастрии (61,3 %), пилородуоденальной зоне (48,4%), проекции поджелудочной железы (48,4%). У всех детей определялись положительные пузырные симптомы.
По данным ЭГДС рефлюкс-эзофагит I стадии встречался у 25,8% пациентов, II стадии - у 6,4%, пролапс слизистой оболочки желудка - 6,4%, несмыкание кардии - 19,4%, заброс желчи в пищевод 6,4%, зияние привратника 12,9%. Эндоскопических признаков эзофагитов III и IV стадий у наших пациентов не выявлено (по I.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт) [2].
Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у всех детей. Из них у 83,9% пациентов они были сопряжены с паразитарной инвазией (лямблиоз, хронический описторхоз, энтеробиоз). У 2/3 детей положительный результат хелпил-теста был подтвержден выявлением Нр при гистологическом исследовании материалов биопсии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нарушения сердечно-сосудистой системы носили функциональный характер и характеризовались лабильностью пульса, приглушением тонов сердца, суправентрикулярной экстрасистолией. При анализе ЭКГ наиболее часто встречался синдром ранней реполяризации желудочков (59,10%). При этом у детей с ГЭР данный синдром регистрировался в 2 раза чаще, чем при ДГР. В 2 раза чаще у детей с ГЭР регистрировалась миграция водителя ритма и синусовая аритмия. Вместе с этим синусовая тахикардия и электрическая альтернация комплексов QRS отмечена нами чаще у детей с ДГР. Примечательно и то, что у половины детей с моторными нарушениями имело место вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС). Данные позиционные изменения были наиболее характерны для пациентов с ДГР (60 %), в то время как у детей (57 %) с ГЭР наблюдалось нормальное положение ЭОС, а вертикальное в 28,6 %. Подавляющее большинство исследователей в определенной мере связывают подобные нарушения с дисбалансом вегетативной нервной системы (ВНС) [1,3], что так же было отмечено нами при проведении КИГ. У 72,7 % детей вегетативное обеспечение нервной системы было избыточным и только у 9,1 % достаточным. Исходно при проведении клиностатической пробы отмечено преобладание парасимпатической отдела ВНС, при этом вегетативная реактивность чаще была симпатикотонической либо гиперсимпатикотонической, что говорит о дизрегуляции этого отдела нервной системы.
Проведение ЭХО-КГ не выявило каких-либо особенностей внутрисердечной гемодинамики у наших пациентов.
Таким образом, выявленные моторные нарушения у детей с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта часто сочетались с глистной инвазией и различными нарушениями косто-суставного аппарата. У значительной части детей были выявлены нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что было расценено нами как «внепищеводные» проявления ГЭР и ДГР. Это требует дальнейшего наблюдения за этой группой пациентов и проведения соответствующей реабилитации.

Список литературы:
1. Гнусаев, С. Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / С. Ф. Гнусаев, И. И. Иванова, Ю. С. Апенченко. – Тверь.: 2003. - 52с.
2. Детская гастроэнтерология / Под редакцией А. А. Баранова, Г. В. Климанской, Г. В. Римарчук. - М.:2001. – 637с.
3. Школьникова, М. М. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М. С. Школьникова. - М., 1999.
4. Щербаков, П. Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии / П. Л. Щербаков // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т 11, №3. - С. 107-112.