Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск
Кафедра общей хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и H.O.Marcy (США) [1]. В данное время, несмотря на существование множества методик лечения паховых грыж, частота рецидивов этого заболевания значительна как при первичном (до 10%), так и при повторном (30%) лечении [4].
Соответственно этому цель нашей работы – рассмотреть возможные пути оптимизации лечения пациентов с паховыми грыжами. Так как подход к лечению таких пациентов бесспорно должен быть индивидуализирован, мы ставим задачу определения таковых в различных возрастных группах: I – до 20 лет, II – от 20 до 55-60 лет, III – старше 55-60 лет (возраста выхода на пенсию для женщин и мужчин соответственно).
Со времен E.Bassini (1844-1924) внимание хирургов привлечено к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. В норме глубокое паховое кольцо выполняет роль клапана, противостоящего внутрибрюшному давлению. Поперечная мышца сжимает его сверху и снаружи, гессельбахова связка – снизу и изнутри, а внутренняя косая мышца полностью прикрывает спереди. Этого не происходит при треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краев внутренней косой и поперечной мышц, при дегенеративных и атрофических изменениях в этих мышцах, при ослаблении или полном отсутствии гессельбаховой связки. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия наиболее часто являются следствием общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания [2].
Так, в возникновении грыж у лиц, отнесенных нами к I группе (дети, подростки, юноши), большое значение имеет функциональная и анатомическая незрелость структур паховой области в условиях постоянного, а в периоды младенчества и пубертата еще и интенсивного, роста, а не атрофические и дистрофические процессы. Эти процессы участвуют в прогрессировании уже возникшего заболевания. Проблемы лечения таких пациентов определяются незавершенностью роста и невозможностью адекватного растяжения структур, укрепленных в ходе пластики собственными тканями или синтетическим протезом, пагубным влиянием натяжения и применения синтетических материалов на репродуктивную функцию в будущем. Поэтому таким пациентам должна проводиться своевременная паховая аутогерниопластика без вскрытия пахового канала. В запущенных случаях все же возможно применение аутопластических методик, предполагающих его вскрытие  и укрепление его задней стенки (по Бассини, Кукуджанову).
Выбор метода лечения паховых грыж у взрослых определяется: состоянием передней брюшной стенки (мышц, апоневроза, фасций паховой области), возрастом пациента, типом грыж, финансовыми возможностями пациента. Более молодой контингент (в среднем до 50 лет) больных почти всегда ограничен во времени и нуждается в полной и максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. Старшие больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа пластики. Но многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшую важность. Чем моложе пациент, тем, как правило, более пригодны для пластики собственные ткани. Однако аутопластические методы предусматривают натяжение, снижающее трофику перемещаемых тканей. Это предрасполагает к рецидиву, а значит повторной операции, дополнительной травматизации семенного канатика. Применение аллопластических методик «tension-free» исключает элемент натяжения, но контакт семенного канатика с синтетическими материалами и его травматизм во время мобилизации негативно влияет на репродуктивную функцию. И все же отечественные и зарубежные авторы склоняются к необходимости применения аллопластических методик.
РНЦХ РАМН рекомендует использование аутопластических методик при: небольших косых грыжах с сохраненной задней стенкой, небольших прямых грыжах с частичным разрушением задней стенки пахового канала. Методами выбора являются пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову, Бассини, Shouldice. При начальных формах прямых и косых грыж рекомендована аутопластика передней стенки по Мартынову, Girard [4].
Чем больше возраст пациента и чем больше размер грыжи, тем чаще предпочтение отдается аллопластическим методам вмешательства с расположением протеза над или под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Популярным методом является пластика по Lichtenstein. Его применение целесообразно у II и III групп пациентов, так как эти методы допускают его проведение под местной или спинальной анестезией. Рецидивы заболевания возможны вследствие нарушения пациентом охранительного режима в раннем послеоперационном периоде, а также вследствие миграции и сморщивания протеза. Для лечения некоторых пациентов с выраженной сопутствующей патологией используют закрытие грыжевого дефекта изделием из имплантата в виде «грибка».
Несмотря на ряд осложнений, которыми сопровождалась аллопластика грыжевых дефектов (хроническое гидроцеле, острый фуникулит, острый эпидидимит, серомы), расположение протеза под апоневрозом (sub-lay) позволило значительно сократить их количество [3]. Возникающие осложнения, как правило, связаны либо с большой травматичностью (мобилизация канатика, обработкой грыжевого мешка), либо с громадным грыжевым дефектом. Используемый сейчас в клинике общей хирургии СибГМУ метод является комбинированным методом, включающим в себя формирование паховой связки, закрытие грыжевого дефекта без натяжения и  подапоневротическое расположение протеза, позволил оперировать с минимальными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы:
1. Тоскин, К.Д. Жебровский, В.В. Грыжи живота /  К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. – М.: – Медицина. – 1983. – С.294.
2. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.И. Ильченко – Симферополь, 2004. – 702 с.
3. Паховые грыжи и PROLENE HERNIA SYSTEM / L. Thomas Divilio // Вопросы современной герниологии. – Электрон. журн. –
4. Современные подходы к лечению паховых грыж / А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков, Д. А. Федоров, А. Д. Тимошин. – Электрон. дан. –