Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра госпитальной хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность. Сложной проблемой ургентной хирургии на сегодняшний день является выбор способа закрытия дефекта диафрагмы при ее разрывах или после обширных резекциЙ при распространенности злокачественных новообразований. По данным литературы, разрывы диафрагмы встречаются в 0,5-5% всех наблюдений тяжелой сочетанной травмы, основным механизмом которых является автотравма (50-80%) или падение с высоты(36,6%). Помимо этого радикальность операций при местно-распространенных опухолях грудной клетки также требует реконструктивно-восстановительных операций на диафрагме [1,4]. На сегодняшний день известно множество методов хирургических вмешательств на диафрагме с целью закрытия дефекта, осуществляющихся аутологичными тканями и синтетическими материалами. И до сих пор выбор способа устранения дефекта диафрагмы остается далеко не решенной проблемой, поскольку использование собственных тканей больного, помимо частых рецидивов заболевания, при обширных дефектах делает этот способ практически неприменимым. Применение же синтетических материалов, таких как плотные протезы из тефлона, терилена, полипропилена, двуслойные протезы (сочетание капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя), упрощает операцию и позволяет сократить сроки ее выполнения, но значительная реакция со стороны окружающих тканей, явление несовместимости тканей, приводит в большинстве случаев к разрушению и фрагментации использованных материалов [2]. В последнее время появились сообщения о применении имплантатов на основе тонкопрофильного тканевого никелида титана, который благодаря биохимической и биомеханической совместимости, дает минимальную реакцию тканей, возможность образования собственных тканей в его ячеистой структуре с образованием органотипичного регенерата [3].
Цель: разработка нового способа пластики дефектов диафрагмы имплантатами на основе тонкопрофильного тканевого никелида титана.
Материал и методы:  экспериментальное исследование проведено на 15 беспородных собаках, обоего пола, массой тела 15-20 кг, в возрасте до 1 года. У животных 2-й группы нанесенный дефект укрывали тканью из никелид-титановой нити, изготовленной по текстильной технологии на базе НИИ «Имплантаты с памятью формы» г. Томска. Размеры сетки были от 10x10 до 14x14 мм. Нить, используемая для плетения сетки, имела диаметр 0,12 мм (марка ТН-10). Ширина ячейки составляла 60-80 мкм. Фиксировали данный имплантат к ткани диафрагмы П-образными швами атравматичной никелид-титановой нитью (диаметр 0,12 мм). Под гексеналовым наркозом после обработки операционного поля йодом и спиртом под общей анестезией с управляемым дыханием выполняли торакотомию справа в VII межреберье, осуществляли доступ к диафрагме пересечением легочной связки, далее мобилизовывали диафрагмальную долю легкого и смещали правое легкое кнутри и кверху. С помощью хирургических ножниц и диатермоэлектрокоагуляции иссекали фрагмент диафрагмы и сформировывали дефект размером ~ 10x10 см с оставлением по всему периметру мышечных пучков поясничной, реберной и грудинной частей диафрагмы. Затем осуществляли главное действие способа - пластику обширного дефекта диафрагмы.
Сетчатый имплантат, выступающий за края дефекта диафрагмы не менее чем на 20 мм, с размерами ячейки до 80 мкм, сплетенный по текстильной технологии из сверхэластичной никелидотитановой нити диаметром 60 мкм, размещали на нижней поверхности диафрагмы, фиксировали без натяжения по всему периметру дефекта диафрагмы П-образными узловыми швами с длиной стежка 8-10 мм и расстоянием между швами 10-15 мм сверхэластичной никелидотитановой нитью диаметром 60 мкм, отступая от края дефекта диафрагмы не менее чем 10-12 мм и от свободного края имплантата 8-10 мм, узлы завязывали на верхней поверхности диафрагмы, причем внутренний и наружный края имплантата сформировали в виде дубликатуры. Плевральную полость дренировали. Операционную рану послойно ушили. При максимальном раздувании легких (на высоте «вдоха») дренаж удаляли. В ходе эксперимента проводили клиническое наблюдение, лучевой мониторинг.  Животных выводили из эксперимента на 1, 3, 5, 10, 15, 30 сутки и 2, 6, 12 мес., оценивали макроскопические изменения в области оперативного вмешательства. Далее зона имплантации подвергалась гистологическому исследованию. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Микроструктура соединительнотканного регенерата в области замещенного дефекта имплантатом на основе сплавов из никелида титана изучена на растровом электронном микроскопе Qoanta 200 3D.
Результаты: у всех оперированных животных отторжения имплантата не выявлено ни в одном случае. Результаты исследования показали, что через сутки после имплантации в зоне вмешательства наблюдалась неспецифическая воспалительная реакция, т.е. преобладание клеточных элементов над волокнистым компонентом, которая усиливалась в течение последующих 2 суток. К 10 суткам воспалительные явления уменьшались. На 21-30 сутки в регенерате определялась рыхлая неоформленная соединительная ткань с мелкими артериями, венами, единичными нервными стволам. К 60 суткам – четко дифференцируется зрелая соединительная ткань с большим количеством мелких сосудов, без признаков воспаления.
При анализе микроструктуры соединительно-тканного регенерата отмечено, что уже к 5 суткам в порах имплантата определяются клеточные элементы заполняющие структуру. К 30 суткам сетка из сплава никелида титана плотно упакована в соединительнотканный регенерат, прослеживаются участки проволочного элемента. На 60 сутки сетка не видна, резкой границы «ткань-имплантат» не видно.
Выводы: анализ экспериментального исследования способов замещения дефектов диафрагмы с применением тонкопрофильной ткани на основе никелида титана показывает, что тканевые имплантаты после помещения в зону дефекта позволяют полноценно их замещать. Благодаря биохимической и биомеханической совместимости никелида титана с тканями организма, свойствам удержания жидкости, соединительная ткань со стороны реципиентных областей прорастала сквозь структуру имплантата с образованием в зоне бывшего дефекта единого с имплантационными материалами тканевого регенерата, обеспечивая при этом стойкий удовлетворительный результат.

       Список литературы:
1.    Торакальная хирургия / под ред. Л. Н. Бисенков. – М., 2002. – С. 883–889.
2.    Хирургия диафрагмы / Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев. – Л.:
Медицина, 1966. – С. 38–44.
3.    Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В. Э. Гюнтера. –
Томск: Изд-во МИЦ, 2007. – С. 42–44. 
4.      Диагностика и хирургическая тактика при разывах диафрагмы / Б. А. Сотниченко, С. В.
Салиенко, А. Б. Сотниченко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – № 4. – С. 67–71.