Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра общей хирургии
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой
Посмотреть титульный лист сборника
Скачать сборник целиком (1,5 мб)
Грыжа живота (наружная) - выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через естественные или приобретенные дефекты мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. Выхождение органов брюшной полости при послеоперационных вентральных грыжах (ПВГ) происходит через приобретенные дефекты.
Выделяют составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевое содержимое, грыжевой мешок. Причинами возникновения послеоперационных грыж являются: ранние послеоперационные осложнения (эвентрация, глубокие подапоневротические нагноения), дряблость, атрофия и дегенерация апоневрозов и фасций, нарушение регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, повышенное внутрибрюшное давление.
По характеру нарушения топографии передней брюшной стенки послеоперационные грыжи по классификационным критериям разделяют: тип I- срединные ПВГ всех локализаций с первым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки (верхнесрединные ПВГ, нижнесрединные ПВГ, среднесрединные ПВГ, лонномечевидные); тип 2 - послеоперационные грыжи всех локализаций со вторым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки; тип 3 - боковые ПВГ всех локализаций со вторым вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки; тип 4 - ПВГ с третьим вариантом нарушения эхоанатомии передней брюшной стенки.
Варианты нарушения топографии брюшной стенки: вариант 1 - грыжевой дефект образован медиальными краями прямых мышц живота, разобщёнными вследствие разрушения белой линии при формировании грыжи, без нарушения целостности самих мышц и их апоневротических футляров; вариант 2 - топография грыжевого дефекта характеризуется не только разрушением белой или спигелиевой линий, но и нарушением анатомической целостности мышц брюшной стенки и их апоневротических футляров; вариант 3 – топография грыжевого дефекта имеет признаки первого и второго вариантов, но отличается обширным по площади дефектом тканей брюшной стенки (15х15 см и более), неправильной формой и выраженными явлениями атрофии мышц и их апоневротических футляров
Целью исследования являлось изучение непосредственных результатов хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
В исследование включено 30 пациентов (19 женщин, 11 мужчин) среднего возраста (57,3±12,4 лет), которые были прооперированы в клинике общей хирургии с 2005 по 2008 годы. 18 пациентов (60%) имели 2 тип нарушения топографии ПБС, 10 пациентов (33,3%) имели 3 тип нарушения топографии ПБС, 2 пациента (6,7%) имели 3 тип нарушения топографии ПБС.
Всем пациентам на предоперационном этапе проводилась предоперационная подготовка, которая включала эластическую компрессию брюшной стенки, курс лечебной гимнастики, диету и борьбу с лишним весом. Проводился комплекс необходимых исследований – общеклинические исследования, УЗИ передней брюшной стенки, компьютерная спирография с бандажом и без. У 73,3% пациентов (22 пациента) имелась сопутствующая патология. 14 пациентов (63,6%) страдали ожирением 2-3 степени, 10 пациентов (45,5%) - гипертонической болезнью, 3 пациента (13,6%) – сахарным диабетом 2 типа, у 5 пациентов (22,7%) диагностирована ишемическая болезнь сердца.
Пациенты имели послеоперационные дефекты брюшной стенки после срединных лапаротомий по поводу хирургической и урологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства (18 пациентов, 60%), после вмешательств по поводу гинекологической патологии (12 пациентов, 40% пациентов). 11 пациентов (36,7%) имели множественные дефекты передней брюшной стенки (2±0,9 дефектов). 3 пациентам (10%) ранее по поводу первичных грыж брюшной стенки (пупочная грыжа) выполнялась ауто- или аллопластика. Рецидивы грыж возникли в сроки от 1 до 1,5 лет.
Всем пациентам выполнялось вмешательство только под перидуральной анестезией или в комбинации с внутривенным многокомпонентным наркозом для предупреждения в послеоперационном периоде выраженного пареза кишечника. Выбор методики вмешательства определялся в дооперационном периоде с учетом размеров и количества дефектов брюшной стенки, анатомических особенностей брюшной стенки, выраженности ожирения и степени выраженности «отвислого» живота. У 17 пациентов (56,7%) выполнялась тотальная срединная лапаротомия с иссечением избыточной подкожно-жировой клетчатки, 13 пациентам (43,3%) методом выбора была поперечная лапаротомия с иссечением избыточной подкожной клетчатки.
Оперативное вмешательство состояло из нескольких этапов:
1. Герниолапаротомия, рассечение спаек, ревизия органов брюшной полости;
2. Проведение натяжной двуслойной аутопластики передней брюшной стенки;
3. Протезирование передней брюшной (надапоневротическая аллопластика) стенки с использование аллотрансплантатов (полипропиленовая сетка «Линтекс» разной степени растяжимости);
4. Дренирование подкожно-жировой клетчатки активным дренированием по Ридону, ушивание послеоперационной раны.
Ближайший послеоперационный период (3-5 дней) пациенты находились в отделении интенсивной терапии, проводилась инфузионная терапия, терапия, направленная на предупреждение тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины, эластическая компрессия нижних конечностей), антибактериальная терапия. Данная терапия продолжалась и в профильном отделении. Со 2-3 дня послеоперационного периода проводилась дозированная эластическая компрессия передней брюшной стенки.
В непосредственном и ближайшем послеоперационном периоде (14-18 дней после операции) осложнений, связанных с нагноительными процессами в области оперативного вмешательства не выявлено. У 12 пациентов при проведении контрольного УЗИ передней брюшной стенки выявлены изолированные серомы подкожной клетчатки максимальным размером до 4*5*1,5 см, которые были удалены путем толстоигольной пункции и применением дополнительной локальной компрессии. Тромбоэмболических осложнений не отмечалось. Кожные швы снимались на 14±2,3 сутки.
