В последнее время продолжается рост контингента больных со спаечной болезнью, которая обуславливает развитие спаечной кишечной непроходимости. Спаечной кишечной непроходимости принадлежит основная доля в структуре неопухолевых механических форм ОКН (64-74%). Спаечному процессу брюшной полости также принадлежит основная роль в генезе формирования заворота тонкой кишки (83%). Спаечная ОКН наиболее часто лежит в основе развития смешанных форм кишечной непроходимости.
При возникновении спаечной непроходимости нередко решающую роль играют функциональные нарушения кишечника на фоне длительного существования тяжей, плоскостных спаек, перегибов кишки в виде «двустволок», единичных «штрангов». Последние развиваются вследствие перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, причем чаще всего после «напрасных» аппендэктомий, когда удаляется малоизмененный червеобразный отросток. Спаечный процесс брюшной полости может развиваться и у неоперированных больных: при воспалительных гинекологических заболеваниях, туберкулезе и воспалительных заболеваниях кишечника. Какой-либо закономерности сроков возникновения ОКН при спайках брюшной полости не прослеживается. Особого значения вследствие трудностей диагностики, заслуживает ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, развивающаяся, как правило, на 5—12 сутки после операций на брюшной полости.
Наиболее трудно решить вопрос о показаниях к операции при спаечной ОКН. По данным литературы, консервативное лечение оказывается эффективным при спаечной непроходимости у 50—70% больных. Однако необходимо всегда помнить, что среди нее у 12—20% встречаются странгуляции, требующие экстренного оперативного лечения. К сожалению, в настоящее время большинство ошибок встречаются в диагностике странгуляционных форм ОКН. Поэтому сроки наблюдения ограничивают 2 часами. Если за это время болевой синдром не купируется, больного следует оперировать.
Сроки консервативной терапии при спаечной ОКН (без признаков странгуляции) должны быть ограничены 2—4 часами. Если за это время не наступает улучшение, не исчезают клинические и рентгенологические симптомы ОКН, необходимо ставить показания к операции. Проводимая консервативная терапия в этом случае является предоперационной подготовкой.
Об эффективности консервативной терапии свидетельствуют признаки разрешающейся непроходимости: исчезновение клинической симптоматики, нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов и появление стула, рентгенологически — отсутствие признаков ОКН и прохождению бария в толстую кишку.
С целью конкретизирования объёма оперативного вмешательства при данной патологии нами был проведен анализ результатов обследования и лечения 113 больных со спаечной непроходимостью в 3-ей ГБ г. Томск за период с января 2002г. по декабрь 2003г.
Хирургическое вмешательство осуществлялось 35% больным. В большинстве случаев в непроходимости сочетались странгуляционный и обтурационный компоненты. В конгломератах встречались и обтурация кишки за счет перегибов (17%), «двустволок» (13%), сдавлення просвета отдельными спаечными тяжами (44%), странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдавления ее сосудов (26%).
В 38% для устранения непроходимости было достаточно просто пересечения одного - двух спаечных тяжей, сдавливающих просвет кишки.
При значительном распространении спаечного процесса (26%) рассечение спаек превращается в длительную сложную манипуляцию. Возникающие при этом повреждения серозного покрова отдельных кишечных петель ушиваются в поперечном направлении. В 16% проводилась интубация кишки с целью придания функционально - выгодного положения, препятствующего развитию ОКН.
При локальном характере спаечного процесса (28%), учитывая опасность повреждения серозного покрова и возможности формирования новых спаек, как правило, проводилась резекция всего конгломерата и в 8% наложение обходного анастомоза.
В 16% течение непроходимости было осложнено развитием перитонита. В этих случаях проводилось также дренирование брюшной полости.
Данными аспектами далеко не исчерпывается все разнообразие патологических ситуаций, с которыми сталкивается хирург при данной патологии. Показания к операции определяются выраженностью клинической картины и установленной формой кишечной непроходимости. Спаечная непроходимость, как правило, требует вначале проведения консервативных мероприятий, хотя и при этом многое зависит от клинических проявлений. Экстренная операция показана в тех случаях, когда точно установлен диагноз странгуляционной кишечной непроходимости или обтурации кишки с выраженными клиническими проявлениями. Тактика оперативного вмешательства рассчитана на устранение причины непроходимости (спаек, конгломератов) точно также, как на предупреждение развития ранней послеоперационной непроходимости посредством придания кишечнику функционально выгодного положения (интубированием).